La parete addominale anteriore e i trocar laparoscopici sicuri

1. Retto dell’addome e linea alba

Due muscoli retti vanno dall’arcata costale al pube ai lati della linea mediana, separati dalla linea alba, una banda di aponeurosi fuse. L’ombelico si trova nella linea alba.

L’angolo del chirurgo: Una laparotomia mediana attraverso la linea alba è rapida e quasi esangue, e l’ombelico è il punto più sottile della parete: la sede classica dell’accesso open (Hasson) per il trocar della telecamera.

2. I tre muscoli larghi: i due esterni

Lateralmente al retto, tre muscoli larghi formano il fianco. Sul lato destro del paziente vedi il più esterno, l’obliquo esterno: le sue fibre vanno in basso e in avanti, come le mani in tasca. Sul lato sinistro del paziente è stato rimosso per mostrare l’obliquo interno sottostante, con fibre perpendicolari alle sue.

L’angolo del chirurgo: Le incisioni a divaricazione muscolare (per es. l’incisione di McBurney per l’appendicectomia open) separano ogni strato lungo le sue fibre invece di tagliarle: meno dolore, meno ernie.

3. Il muscolo largo più profondo: il trasverso dell’addome

Rimuovi anche l’obliquo interno e compare il trasverso dell’addome: il più profondo dei tre, con fibre orizzontali che avvolgono il fianco come un corsetto. Dietro di esso si trovano la fascia trasversale e il peritoneo.

L’angolo del chirurgo: I nervi della parete addominale (da T7 a L1) decorrono tra l’obliquo interno e il trasverso: è in questo piano che il TAP block deposita l’anestetico locale.

4. I vasi epigastrici

Dietro ciascun muscolo retto l’arteria epigastrica inferiore (dall’arteria iliaca esterna) sale per incontrare l’arteria epigastrica superiore (dall’arteria toracica interna). Decorrono all’incirca lungo il terzo laterale del retto.

L’angolo del chirurgo: I trocar laparoscopici laterali vanno posizionati lateralmente alla guaina del retto (o sotto visione, transilluminando la parete) per evitare questi vasi; un'arteria epigastrica lesa sanguina nella parete e nella sede del trocar.

5. Nervi della parete inferiore

I nervi intercostali inferiori, ileoipogastrico e genitofemorale decorrono tra gli strati muscolari e innervano la cute, i muscoli e l’inguine.

L’angolo del chirurgo: L’intrappolamento di un nervo da parte di un punto di sutura o di una tack della rete causa dolore inguinale cronico dopo la riparazione di un’ernia: fissa sopra il tratto ileopubico e lontano dai nervi.