La pared abdominal anterior y los trócares laparoscópicos seguros

1. Recto del abdomen y línea alba

Dos músculos rectos van del reborde costal al pubis a ambos lados de la línea media, separados por la línea alba, una banda de aponeurosis fusionadas. El ombligo se sitúa en la línea alba.

El rincón del cirujano: Una laparotomía media a través de la línea alba es rápida y casi exangüe, y el ombligo es el punto más delgado de la pared: el lugar clásico para el trocar de la cámara por técnica abierta (Hasson).

2. Los tres músculos planos: los dos externos

Lateral al recto, tres músculos planos forman el flanco. En el lado derecho del paciente ves el más externo, el oblicuo externo: sus fibras van hacia abajo y hacia delante, como las manos en los bolsillos. En el lado izquierdo del paciente se ha retirado para mostrar el oblicuo interno subyacente, con fibras perpendiculares a las suyas.

El rincón del cirujano: Las incisiones con disociación muscular (p. ej., la incisión de McBurney para la apendicectomía abierta) separan cada capa siguiendo sus fibras en lugar de cortarlas: menos dolor, menos hernias.

3. El músculo plano más profundo: transverso del abdomen

Retira también el oblicuo interno y aparece el transverso del abdomen: el más profundo de los tres, con fibras horizontales que rodean el flanco como un corsé. Por detrás se encuentran la fascia transversal y el peritoneo.

El rincón del cirujano: Los nervios de la pared abdominal (T7 a L1) discurren entre el oblicuo interno y el transverso: en este plano es donde el bloqueo TAP deposita el anestésico local.

4. Los vasos epigástricos

Por detrás de cada músculo recto, la arteria epigástrica inferior (de la arteria ilíaca externa) asciende para unirse a la arteria epigástrica superior (de la arteria torácica interna). Discurren aproximadamente a lo largo del tercio lateral del recto.

El rincón del cirujano: Los trocares laparoscópicos laterales se colocan por fuera de la vaina de los rectos (o bajo visión directa, transiluminando la pared) para evitar estos vasos; una arteria epigástrica lesionada sangra hacia la pared y por el orificio del trocar.

5. Nervios de la pared inferior

Los nervios intercostales inferiores, iliohipogástrico y genitofemoral discurren entre las capas musculares e inervan la piel, los músculos y la ingle.

El rincón del cirujano: El atrapamiento nervioso por una sutura o una grapa de la malla causa dolor inguinal crónico tras la reparación de una hernia: fija por encima del tracto iliopúbico y lejos de los nervios.