La paroi abdominale antérieure et le placement sûr des trocarts

1. Muscle droit de l’abdomen et ligne blanche

Deux muscles droits s’étendent du rebord costal au pubis de part et d’autre de la ligne médiane, séparés par la ligne blanche, une bande d’aponévroses fusionnées. L’ombilic se situe sur la ligne blanche.

Le coin du chirurgien: Une laparotomie médiane par la ligne blanche est rapide et presque exsangue, et l’ombilic est le point le plus mince de la paroi : le site classique du trocart optique en open-cœlioscopie (Hasson).

2. Les trois muscles larges : les deux superficiels

En dehors du muscle droit, trois muscles larges forment le flanc. Du côté droit du patient, vous voyez le plus superficiel, le muscle oblique externe : ses fibres sont dirigées en bas et en avant, comme des mains dans les poches. Du côté gauche du patient, il a été retiré pour montrer le muscle oblique interne sous-jacent, dont les fibres lui sont perpendiculaires.

Le coin du chirurgien: Les incisions dissociant les muscles (par exemple l’incision de McBurney pour l’appendicectomie à ciel ouvert) séparent chaque couche dans le sens de ses fibres au lieu de les sectionner : moins de douleur, moins d’éventrations.

3. Le muscle large le plus profond : le muscle transverse de l’abdomen

Retirez aussi le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen apparaît : le plus profond des trois, aux fibres horizontales qui entourent le flanc comme un corset. En arrière se trouvent le fascia transversalis et le péritoine.

Le coin du chirurgien: Les nerfs de la paroi abdominale (T7 à L1) cheminent entre le muscle oblique interne et le muscle transverse : c’est dans ce plan que le bloc TAP dépose l’anesthésique local.

4. Les vaisseaux épigastriques

En arrière de chaque muscle droit, l’artère épigastrique inférieure (issue de l’artère iliaque externe) monte à la rencontre de l’artère épigastrique supérieure (issue de l’artère thoracique interne). Elles cheminent approximativement le long du tiers latéral du muscle droit.

Le coin du chirurgien: Les trocarts latéraux de cœlioscopie se placent en dehors de la gaine des muscles droits (ou sous contrôle de la vue, en transilluminant la paroi) pour éviter ces vaisseaux ; une artère épigastrique lésée saigne dans la paroi et au point d’entrée du trocart.

5. Nerfs de la paroi inférieure

Les derniers nerfs intercostaux, le nerf ilio-hypogastrique et le nerf génito-fémoral cheminent entre les couches musculaires et innervent la peau, les muscles et l’aine.

Le coin du chirurgien: Le piégeage d’un nerf par un fil ou une agrafe de prothèse provoque une douleur inguinale chronique après cure de hernie : agrafez au-dessus de la bandelette ilio-pubienne et à distance des nerfs.