Ictus: territori arteriosi e sindromi

1. Il poligono di Willis

Due arterie carotidi interne e due arterie vertebrali irrorano l'encefalo. Le arterie vertebrali si uniscono a formare l'arteria basilare, che si divide nelle arterie cerebrali posteriori; il poligono di Willis collega il circolo anteriore e posteriore tramite le arterie comunicanti anteriore e posteriori. Ciascuna carotide interna termina come arteria cerebrale anteriore e media.

L’angolo del chirurgo: Solo una minoranza di persone ha un poligono completo e simmetrico. Gli aneurismi si trovano ai suoi punti di ramificazione, più spesso sull'arteria comunicante anteriore; un aneurisma della comunicante posteriore può comprimere il nervo oculomotore (paralisi dolorosa del terzo nervo cranico con pupilla dilatata).

2. Tre territori

In verde, l'arteria cerebrale anteriore: la superficie mediale dei lobi frontale e parietale e una striscia lungo il margine superiore. In arancione, l'arteria cerebrale media: quasi tutta la superficie laterale e l'insula — e, tramite i suoi rami lenticolostriati, la maggior parte del putamen, il corpo del caudato e la parte superiore della capsula interna (l'arteria corioidea anteriore e l'arteria ricorrente di Heubner irrorano il resto). In blu, l'arteria cerebrale posteriore: il lobo occipitale, la faccia inferiore del lobo temporale e, tramite le perforanti, il talamo. Ruota l'encefalo per vederle una per una.

L’angolo del chirurgo: I confini tra i territori sono zone spartiacque: un'ipotensione grave o una stenosi carotidea serrata possono causarne l'infarto, tipicamente con deficit di forza prossimale di braccio e spalla ("uomo nel barile") quando sono colpiti entrambi i lati.

3. Arteria cerebrale media: l'ictus classico

Un'occlusione prossimale (M1) dell'arteria cerebrale media sinistra: deficit di forza al volto e al braccio destri più che alla gamba, ipoestesia destra, emianopsia omonima destra, occhi deviati a sinistra — e, nell'emisfero dominante, afasia. Nell'emisfero destro lo stesso quadro si presenta con neglect sinistro invece dell'afasia.

L’angolo del chirurgo: Volto e braccio più della gamba indicano l'ACM; gamba più del braccio l'ACA. Un ampio infarto dell'ACM si rigonfia nell'arco di 2–5 giorni (infarto maligno dell'ACM): la craniectomia decompressiva entro 48 ore salva vite (evidenze più forti fino ai 60 anni; considerata in pazienti anziani selezionati).

4. Divisioni dell'ACM: Broca o Wernicke

Oltre M1 l'ACM di solito si divide. La divisione superiore (arancione) irrora l'opercolo frontale e la parte volto–braccio delle strisce motoria e sensitiva: afasia di Broca con deficit di forza e ipoestesia a volto e braccio destri. La divisione inferiore (rosa) irrora i lobi temporale e parietale inferiore: afasia di Wernicke ed emianopsia omonima destra o quadrantanopsia superiore, spesso senza deficit di forza — facilmente scambiata per confusione.

L’angolo del chirurgo: Un paziente improvvisamente "confuso" che parla fluentemente ma senza senso: pensa a un ictus della divisione inferiore dell'ACM sinistra e testa linguaggio e campo visivo prima di attribuirlo al delirium.

5. Piccoli vasi: ictus lacunari

Le arterie lenticolostriate lasciano M1 ad angolo retto e salgono dritte nei nuclei della base e nella capsula interna. Ipertensione e diabete ne danneggiano la parete: si occludono (piccoli infarti sottocorticali recenti, sotto 20 mm alla RM in diffusione, che in seguito lasciano piccole cavità chiamate lacune) o si rompono (emorragia profonda). Nel braccio posteriore della capsula interna le fibre motorie sono strettamente raggruppate, per cui una piccolissima lesione indebolisce in egual misura viso, braccio e gamba.

L’angolo del chirurgo: Sindromi lacunari classiche: motoria pura, sensitiva pura (talamo), sensitivo-motoria, emiparesi atassica, disartria–mano goffa. I segni corticali (afasia, neglect, emianopsia) depongono contro una lacuna.

6. Arteria cerebrale anteriore: la gamba

L'ACA decorre sopra il corpo calloso e irrora i lobi frontale e parietale mediali, compresa l'area dell'arto inferiore delle strisce motoria e sensitiva. Occlusione: deficit di forza e di sensibilità dell'arto inferiore controlaterale più che del braccio, incontinenza urinaria e — con danno frontale — abulia, una marcata mancanza di iniziativa.

L’angolo del chirurgo: Infarti bilaterali dell'ACA (entrambe irrorate da un unico segmento A1, o vasospasmo dopo il sanguinamento di un aneurisma della comunicante anteriore) possono lasciare il paziente muto e immobile (mutismo acinetico) con entrambe le gambe deboli.

7. Arteria cerebrale posteriore: visione e talamo

L'ACP gira attorno al mesencefalo fino al lobo occipitale e alla faccia inferiore del lobo temporale; i suoi rami perforanti irrorano il talamo e il mesencefalo. Infarto occipitale: emianopsia omonima controlaterale, spesso con risparmio maculare. Infarto talamico: deficit sensitivo controlaterale, talvolta seguito mesi dopo da un dolore talamico urente.

L’angolo del chirurgo: Infarto della PCA sinistra che include lo splenio del corpo calloso: alessia senza agrafia — il paziente sa scrivere ma non riesce a rileggere ciò che ha scritto. Il coinvolgimento temporale mediale aggiunge perdita di memoria.

8. Arteria basilare: il tronco encefalico

L'arteria basilare risale sulla faccia anteriore del ponte e dà rami al tronco encefalico e al cervelletto prima di dividersi nelle arterie cerebrali posteriori. L'occlusione può essere devastante: deficit di forza fluttuante bilaterale, diplopia, disartria, sonnolenza, poi coma. Un infarto pontino ventrale può lasciare il paziente cosciente ma paralizzato, eccetto per i movimenti oculari verticali e l'ammiccamento: sindrome locked-in.

L’angolo del chirurgo: Pensa a un'occlusione della basilare in ogni coma improvviso, o in presenza di segni bilaterali con disturbi dei movimenti oculari: angio-TC subito — la trombectomia è efficace fino a 24 ore dall'esordio nei deficit moderati-gravi.

9. Arteria vertebrale e PICA: la sindrome bulbare laterale

L'arteria vertebrale intracranica (più spesso) o il suo ramo, l'arteria cerebellare postero-inferiore, irrora il bulbo laterale; la PICA irrora anche la faccia inferiore del cervelletto. Infarto bulbare laterale: vertigine e nistagmo, perdita della sensibilità termodolorifica sullo stesso lato del volto e sul lato opposto del corpo, sindrome di Horner omolaterale, disfagia e disfonia (nucleo ambiguo) e atassia omolaterale — di solito senza deficit di forza.

L’angolo del chirurgo: Spesso causato da una dissezione dell'arteria vertebrale: dolore cervicale o recente trauma cervicale prima dell'ictus. Gli infarti cerebellari estesi si rigonfiano e comprimono il tronco encefalico e il quarto ventricolo: sorveglia attentamente lo stato di coscienza; la decompressione della fossa posteriore può salvare il paziente.

10. Il tempo è cervello: la prima ora

In un'occlusione di grosso vaso muoiono circa due milioni di neuroni al minuto. Stabilisci quando il paziente è stato visto bene l'ultima volta, quantifica il deficit (NIHSS) ed esegui subito l'imaging: la TC esclude l'emorragia, l'angio-TC trova l'occlusione, l'imaging di perfusione mostra il tessuto ancora salvabile.

L’angolo del chirurgo: Linee guida europee attuali (ESO): trombolisi endovenosa (alteplase o tenecteplase) entro 4,5 h dall'ultima volta in cui il paziente è stato visto in benessere e, in pazienti selezionati, fino a 9 h o al risveglio con un ictus quando la RM o l'imaging di perfusione mostrano tessuto recuperabile. Trombectomia meccanica per l'occlusione di grosso vaso del circolo anteriore entro 6 h, e da 6 a 24 h quando l'imaging mostra tessuto recuperabile; ne beneficiano anche infarti selezionati con core esteso. Occlusione basilare: trombectomia fino a 24 h. Non ritardare mai la trombectomia per attendere l'effetto della trombolisi. Controlla precocemente glicemia, pressione arteriosa e deglutizione.