AVC : territoires artériels et syndromes

1. Le polygone de Willis

Deux artères carotides internes et deux artères vertébrales vascularisent le cerveau. Les artères vertébrales s’unissent pour former le tronc basilaire, qui se divise en artères cérébrales postérieures ; le cercle de Willis relie l’avant et l’arrière par les artères communicantes antérieure et postérieures. Chaque carotide interne se termine en artères cérébrales antérieure et moyenne.

Le coin du chirurgien: Seule une minorité de personnes possède un cercle complet et symétrique. Les anévrismes siègent à ses points de bifurcation, le plus souvent sur l’artère communicante antérieure ; un anévrisme de la communicante postérieure peut comprimer le nerf oculomoteur (paralysie douloureuse du III avec mydriase).

2. Trois territoires

En vert, l’artère cérébrale antérieure : la face médiale des lobes frontal et pariétal et une bande le long du bord supérieur. En orange, l’artère cérébrale moyenne : la quasi-totalité de la face latérale et l’insula — et, par ses branches lenticulostriées, la majeure partie du putamen, le corps du noyau caudé et la partie haute de la capsule interne (l’artère choroïdienne antérieure et l’artère récurrente de Heubner vascularisent le reste). En bleu, l’artère cérébrale postérieure : le lobe occipital, la face inférieure du lobe temporal et, par ses perforantes, le thalamus. Faites pivoter le cerveau pour voir chacune d’elles.

Le coin du chirurgien: Les limites entre territoires sont des zones jonctionnelles : une hypotension sévère ou une sténose carotidienne serrée peut les infarcir, donnant typiquement un déficit proximal du bras et de l’épaule (« homme dans un tonneau ») lorsque les deux côtés sont atteints.

3. Artère cérébrale moyenne : l’AVC classique

Occlusion proximale (M1) de l’artère cérébrale moyenne gauche : déficit moteur facial et brachial droit prédominant sur le membre inférieur, hypoesthésie droite, hémianopsie latérale homonyme droite, déviation des yeux vers la gauche — et, dans l’hémisphère dominant, aphasie. Dans l’hémisphère droit, le même tableau s’accompagne d’une héminégligence gauche au lieu d’une aphasie.

Le coin du chirurgien: Face et membre supérieur plus que membre inférieur orientent vers l’ACM ; membre inférieur plus que membre supérieur vers l’ACA. Un infarctus étendu de l’ACM gonfle en 2–5 jours (infarctus sylvien malin) : l’hémicraniectomie décompressive dans les 48 heures sauve des vies (niveau de preuve le plus élevé jusqu’à 60 ans ; envisagée chez certains patients plus âgés).

4. Divisions de l’ACM : Broca ou Wernicke

Au-delà de M1, l’ACM se divise habituellement. La division supérieure (orange) vascularise l’opercule frontal et la partie face–membre supérieur des aires motrice et sensitive : aphasie de Broca avec déficit moteur et sensitif facial et brachial droit. La division inférieure (rose) vascularise les lobes temporal et pariétal inférieur : aphasie de Wernicke et hémianopsie latérale homonyme droite ou quadranopsie supérieure, souvent sans déficit moteur — facilement confondue avec une confusion.

Le coin du chirurgien: Un patient soudainement « confus » qui parle de façon fluente mais incohérente : penser à un AVC de la division inférieure de l’ACM gauche et tester le langage et le champ visuel avant d’incriminer un delirium.

5. Petits vaisseaux : AVC lacunaires

Les artères lenticulo-striées quittent M1 à angle droit et montent directement dans les noyaux gris centraux et la capsule interne. L’hypertension et le diabète altèrent leur paroi : elles s’occluent (petits infarctus sous-corticaux récents, de moins de 20 mm en IRM de diffusion, qui laissent ensuite de petites cavités appelées lacunes) ou se rompent (hémorragie profonde). Dans le bras postérieur de la capsule interne, les fibres motrices sont regroupées, si bien qu’une minuscule lésion affaiblit également la face, le bras et la jambe.

Le coin du chirurgien: Syndromes lacunaires classiques : hémiparésie motrice pure, déficit sensitif pur (thalamus), sensitivomoteur, hémiparésie ataxique, dysarthrie–main malhabile. Les signes corticaux (aphasie, héminégligence, hémianopsie) vont contre une lacune.

6. Artère cérébrale antérieure : le membre inférieur

L’ACA chemine au-dessus du corps calleux et vascularise les lobes frontal et pariétal médiaux, dont l’aire de la jambe des bandes motrice et sensitive. Occlusion : déficit moteur et sensitif de la jambe controlatérale prédominant sur le bras, incontinence urinaire et — en cas d’atteinte frontale — aboulie, un manque frappant d’initiative.

Le coin du chirurgien: Des infarctus bilatéraux de l’ACA (les deux territoires vascularisés par un seul segment A1, ou vasospasme après la rupture d’un anévrisme de la communicante antérieure) peuvent laisser un patient muet et immobile (mutisme akinétique) avec un déficit des deux membres inférieurs.

7. Artère cérébrale postérieure : la vision et le thalamus

L’ACP contourne le mésencéphale jusqu’au lobe occipital et à la face inférieure du lobe temporal ; ses branches perforantes vascularisent le thalamus et le mésencéphale. Infarctus occipital : hémianopsie latérale homonyme controlatérale, épargnant souvent la macula. Infarctus thalamique : déficit sensitif controlatéral, parfois suivi des mois plus tard de douleurs thalamiques à type de brûlure.

Le coin du chirurgien: Infarctus de l’ACP gauche incluant le splénium du corps calleux : alexie sans agraphie — le patient peut écrire mais ne peut pas se relire. Une atteinte temporale médiale y ajoute des troubles mnésiques.

8. Tronc basilaire : le tronc cérébral

Le tronc basilaire monte sur la face antérieure du pont et donne des branches au tronc cérébral et au cervelet avant de se diviser en artères cérébrales postérieures. Son occlusion peut être dévastatrice : déficit moteur fluctuant des deux côtés, diplopie, dysarthrie, somnolence, puis coma. Un infarctus pontique ventral peut laisser un patient conscient mais paralysé, à l’exception des mouvements oculaires verticaux et du clignement : le locked-in syndrome.

Le coin du chirurgien: Pensez à l’occlusion basilaire devant tout coma brutal, ou des signes bilatéraux avec troubles oculomoteurs : angioscanner immédiat — la thrombectomie est efficace jusqu’à 24 heures après le début en cas de déficit modéré à sévère.

9. Artère vertébrale et PICA : le syndrome de Wallenberg

L’artère vertébrale intracrânienne (le plus souvent) ou sa branche, l’artère cérébelleuse postéro-inférieure, vascularise la partie latérale de la moelle allongée ; la PICA vascularise aussi la face inférieure du cervelet. Infarctus latéro-bulbaire : vertiges et nystagmus, perte de la sensibilité thermoalgique de l’hémiface homolatérale et de l’hémicorps controlatéral, syndrome de Horner homolatéral, dysphagie et dysphonie (noyau ambigu) et ataxie homolatérale — habituellement sans déficit moteur.

Le coin du chirurgien: Souvent due à une dissection de l’artère vertébrale : douleur cervicale ou traumatisme cervical récent avant l’AVC. Les infarctus cérébelleux étendus gonflent et compriment le tronc cérébral et le quatrième ventricule : surveiller étroitement la vigilance ; la décompression de la fosse postérieure peut sauver le patient.

10. Le temps, c’est du cerveau : la première heure

Dans une occlusion d’un gros vaisseau, environ deux millions de neurones meurent chaque minute. Établir l’heure à laquelle le patient a été vu en bonne santé pour la dernière fois, mesurer le déficit (NIHSS) et réaliser l’imagerie immédiatement : le scanner exclut une hémorragie, l’angioscanner localise l’occlusion, l’imagerie de perfusion montre le tissu encore récupérable.

Le coin du chirurgien: Recommandations européennes actuelles (ESO) : thrombolyse intraveineuse (altéplase ou ténectéplase) dans les 4,5 h suivant le dernier moment où le patient a été vu normal, et chez des patients sélectionnés jusqu’à 9 h ou en cas d’AVC du réveil lorsque l’IRM ou l’imagerie de perfusion montre un tissu récupérable. Thrombectomie mécanique pour une occlusion d’un gros vaisseau de la circulation antérieure dans les 6 h, et de 6 à 24 h lorsque l’imagerie montre un tissu récupérable ; certains infarctus à large core en bénéficient également. Occlusion basilaire : thrombectomie jusqu’à 24 h. Ne jamais retarder la thrombectomie pour attendre l’effet de la thrombolyse. Contrôler précocement la glycémie, la pression artérielle et la déglutition.