Schlaganfall: arterielle Versorgungsgebiete und Syndrome

1. Der Circulus arteriosus Willisii

Zwei Aa. carotides internae und zwei Aa. vertebrales versorgen das Gehirn. Die Aa. vertebrales vereinigen sich zur A. basilaris, die sich in die Aa. cerebri posteriores teilt; der Circulus arteriosus Willisii verbindet vorne und hinten über die Aa. communicantes anterior und posteriores. Jede A. carotis interna endet als A. cerebri anterior und A. cerebri media.

Aus der Chirurgie: Nur eine Minderheit der Menschen hat einen vollständigen, symmetrischen Circulus. Aneurysmen sitzen an seinen Verzweigungsstellen, am häufigsten an der A. communicans anterior; ein Aneurysma der A. communicans posterior kann den N. oculomotorius komprimieren (schmerzhafte Okulomotoriusparese mit weiter Pupille).

2. Drei Versorgungsgebiete

Grün, die A. cerebri anterior: die mediale Fläche von Frontal- und Parietallappen und ein Streifen entlang der Mantelkante. Orange, die A. cerebri media: fast die gesamte laterale Fläche und die Insel – und über ihre Aa. lenticulostriatae den grössten Teil des Putamens, das Corpus nuclei caudati und die obere Capsula interna (den Rest versorgen die A. choroidea anterior und die A. recurrens Heubner). Blau, die A. cerebri posterior: der Okzipitallappen, die Unterseite des Temporallappens und über Perforatoren der Thalamus. Drehen Sie das Gehirn, um jedes Gebiet zu sehen.

Aus der Chirurgie: Die Grenzen zwischen den Versorgungsgebieten sind Wasserscheidenzonen: Eine schwere Hypotonie oder eine hochgradige Karotisstenose kann dort Infarkte verursachen, typischerweise mit proximaler Arm- und Schulterschwäche («Mann im Fass»), wenn beide Seiten betroffen sind.

3. A. cerebri media: der klassische Schlaganfall

Ein proximaler (M1-)Verschluss der linken A. cerebri media: brachiofazial betonte Parese rechts, Sensibilitätsstörung rechts, homonyme Hemianopsie nach rechts, Blickdeviation nach links – und in der dominanten Hemisphäre eine Aphasie. In der rechten Hemisphäre zeigt dasselbe Bild statt der Aphasie einen Neglect nach links.

Aus der Chirurgie: Gesicht und Arm stärker als Bein weisen auf die MCA hin; Bein stärker als Arm auf die ACA. Ein grosser MCA-Infarkt schwillt über 2–5 Tage an (maligner Mediainfarkt): Eine dekompressive Hemikraniektomie innerhalb von 48 Stunden rettet Leben (stärkste Evidenz bis 60 Jahre; bei ausgewählten älteren Patienten erwogen).

4. MCA-Divisionen: Broca oder Wernicke

Jenseits von M1 teilt sich die MCA meist. Die obere Division (orange) versorgt das frontale Operculum und den Gesichts-Arm-Abschnitt des motorischen und sensiblen Kortex: Broca-Aphasie mit brachiofazialer Parese und Sensibilitätsstörung rechts. Die untere Division (rosa) versorgt Temporal- und unteren Parietallappen: Wernicke-Aphasie und homonyme Hemianopsie oder Quadrantenanopsie nach rechts oben, oft ohne Parese – leicht mit Verwirrtheit zu verwechseln.

Aus der Chirurgie: Ein plötzlich „verwirrter“ Patient, der flüssig, aber sinnlos spricht: an einen Infarkt der unteren MCA-Division links denken und Sprache und Gesichtsfeld prüfen, bevor man ein Delir annimmt.

5. Kleine Gefässe: lakunäre Schlaganfälle

Die Aa. lenticulostriatae verlassen das M1 im rechten Winkel und ziehen gerade nach oben in die Basalganglien und die Capsula interna. Hypertonie und Diabetes schädigen ihre Wände: Sie verschliessen sich (frische kleine subkortikale Infarkte, unter 20 mm im Diffusions-MRT, die später kleine Hohlräume, sogenannte Lakunen, hinterlassen) oder rupturieren (tiefe Blutung). Im Crus posterius der Capsula interna liegen die motorischen Fasern dicht gepackt, sodass eine winzige Läsion Gesicht, Arm und Bein gleichermassen schwächt.

Aus der Chirurgie: Klassische lakunäre Syndrome: rein motorisch, rein sensibel (Thalamus), sensomotorisch, ataktische Hemiparese, Dysarthria-clumsy-hand. Kortikale Zeichen (Aphasie, Neglect, Hemianopsie) sprechen gegen eine Lakune.

6. A. cerebri anterior: das Bein

Die A. cerebri anterior verläuft über das Corpus callosum und versorgt die medialen Frontal- und Parietallappen, einschliesslich des Beinareals des motorischen und sensiblen Kortex. Verschluss: Parese und Sensibilitätsverlust des kontralateralen Beins mehr als des Arms, Harninkontinenz und — bei frontaler Schädigung — Abulie, ein auffälliger Mangel an Antrieb.

Aus der Chirurgie: Bilaterale ACA-Infarkte (beide aus einem A1-Segment versorgt oder Vasospasmus nach Blutung aus einem Aneurysma der A. communicans anterior) können einen Patienten stumm und bewegungslos (akinetischer Mutismus) mit Schwäche beider Beine zurücklassen.

7. A. cerebri posterior: Sehen und Thalamus

Die PCA umgreift das Mittelhirn bis zum Okzipitallappen und zur Unterseite des Temporallappens; ihre perforierenden Äste versorgen Thalamus und Mittelhirn. Okzipitaler Infarkt: homonyme Hemianopsie zur Gegenseite, oft mit Makulaaussparung. Thalamusinfarkt: Sensibilitätsverlust der Gegenseite, manchmal Monate später gefolgt von brennenden Thalamusschmerzen.

Aus der Chirurgie: Linksseitiger PCA-Infarkt mit Einschluss des Splenium corporis callosi: Alexie ohne Agraphie – der Patient kann schreiben, das Geschriebene aber nicht lesen. Eine mediotemporale Beteiligung fügt einen Gedächtnisverlust hinzu.

8. A. basilaris: der Hirnstamm

Die A. basilaris verläuft an der Vorderseite des Pons nach oben und gibt Äste an Hirnstamm und Kleinhirn ab, bevor sie sich in die Aa. cerebri posteriores teilt. Ein Verschluss kann verheerend sein: fluktuierende beidseitige Paresen, Doppelbilder, verwaschene Sprache, Somnolenz, dann Koma. Ein ventraler Ponsinfarkt kann einen Patienten bei Bewusstsein, aber bis auf vertikale Augenbewegungen und Lidschlag gelähmt zurücklassen: Locked-in-Syndrom.

Aus der Chirurgie: An einen Basilarisverschluss denken bei jedem plötzlichen Koma oder bei bilateralen Zeichen mit Störungen der Augenbewegungen: sofort CT-Angiografie — die Thrombektomie ist bei mittelschweren bis schweren Defiziten bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn wirksam.

9. A. vertebralis und PICA: das Wallenberg-Syndrom

Die intrakranielle A. vertebralis (am häufigsten) oder ihr Ast, die A. cerebelli inferior posterior, versorgt die laterale Medulla; die PICA versorgt auch die Unterseite des Kleinhirns. Lateraler Medulla-oblongata-Infarkt: Schwindel und Nystagmus, Verlust von Schmerz- und Temperaturempfinden auf derselben Gesichtsseite und der Gegenseite des Körpers, ipsilaterales Horner-Syndrom, Dysphagie und Heiserkeit (Nucleus ambiguus) und ipsilaterale Ataxie – meist ohne Parese.

Aus der Chirurgie: Oft durch eine Dissektion der A. vertebralis verursacht: Nackenschmerzen oder kürzliches Nackentrauma vor dem Schlaganfall. Grosse Kleinhirninfarkte schwellen an und komprimieren Hirnstamm und vierten Ventrikel: das Bewusstsein engmaschig überwachen; eine Dekompression der hinteren Schädelgrube kann den Patienten retten.

10. Time is brain: die erste Stunde

Bei einem Verschluss eines grossen Gefässes sterben pro Minute etwa zwei Millionen Neurone. Feststellen, wann der Patient zuletzt gesund gesehen wurde, das Defizit quantifizieren (NIHSS) und sofort bildgebend abklären: Das CT schliesst eine Blutung aus, die CT-Angiographie findet den Verschluss, die Perfusionsbildgebung zeigt noch rettbares Gewebe.

Aus der Chirurgie: Aktuelle europäische Leitlinie (ESO): intravenöse Thrombolyse (Alteplase oder Tenecteplase) innerhalb von 4,5 h nach dem Zeitpunkt, zu dem der Patient zuletzt gesund gesehen wurde, und bei ausgewählten Patienten bis 9 h oder bei Wake-up-Stroke, wenn MRT oder Perfusionsbildgebung rettbares Gewebe zeigt. Mechanische Thrombektomie bei Verschluss eines grossen Gefässes der vorderen Zirkulation innerhalb von 6 h und von 6 bis 24 h, wenn die Bildgebung rettbares Gewebe zeigt; auch ausgewählte Infarkte mit grossem Kern profitieren. Basilarisverschluss: Thrombektomie bis 24 h. Die Thrombektomie nie verzögern, um auf die Wirkung der Thrombolyse zu warten. Früh Glukose, Blutdruck und Schlucken prüfen.