Ictus: territorios arteriales y síndromes

1. El polígono de Willis

Dos arterias carótidas internas y dos vertebrales irrigan el encéfalo. Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que se divide en las arterias cerebrales posteriores; el polígono de Willis comunica la circulación anterior y la posterior a través de las arterias comunicantes anterior y posteriores. Cada carótida interna termina como arterias cerebrales anterior y media.

El rincón del cirujano: Solo una minoría de personas tiene un polígono completo y simétrico. Los aneurismas asientan en sus puntos de ramificación, con mayor frecuencia en la arteria comunicante anterior; un aneurisma de la comunicante posterior puede comprimir el nervio oculomotor (parálisis dolorosa del tercer par con la pupila dilatada).

2. Tres territorios

En verde, la arteria cerebral anterior: la cara medial de los lóbulos frontal y parietal y una franja a lo largo del borde superior. En naranja, la arteria cerebral media: casi toda la cara lateral y la ínsula y, a través de sus ramas lenticuloestriadas, la mayor parte del putamen, el cuerpo del caudado y la parte superior de la cápsula interna (la arteria coroidea anterior y la arteria recurrente de Heubner irrigan el resto). En azul, la arteria cerebral posterior: el lóbulo occipital, la cara inferior del lóbulo temporal y, a través de perforantes, el tálamo. Gira el encéfalo para ver cada una.

El rincón del cirujano: Los límites entre territorios son zonas frontera: una hipotensión grave o una estenosis carotídea crítica pueden infartarlas, produciendo típicamente debilidad proximal de brazos y hombros («hombre en un barril») cuando se afectan ambos lados.

3. Arteria cerebral media: el ictus clásico

Una oclusión proximal (M1) de la arteria cerebral media izquierda: debilidad de la cara y el brazo derechos mayor que de la pierna, pérdida sensitiva derecha, hemianopsia homónima derecha, desviación de la mirada a la izquierda y, en el hemisferio dominante, afasia. En el hemisferio derecho el mismo cuadro se acompaña de heminegligencia izquierda en lugar de afasia.

El rincón del cirujano: Cara y brazo más que pierna apunta a la ACM; pierna más que brazo, a la ACA. Un infarto extenso de la ACM se edematiza en 2–5 días (infarto maligno de la ACM): la hemicraniectomía descompresiva en las primeras 48 horas salva vidas (evidencia más sólida hasta los 60 años; se considera en pacientes mayores seleccionados).

4. Divisiones de la ACM: Broca o Wernicke

Más allá de M1, la ACM suele dividirse. La división superior (naranja) irriga el opérculo frontal y la parte de cara y brazo de las franjas motora y sensitiva: afasia de Broca con debilidad y pérdida sensitiva de la cara y el brazo derechos. La división inferior (rosa) irriga los lóbulos temporal y parietal inferior: afasia de Wernicke y hemianopsia homónima derecha o cuadrantanopsia superior, a menudo sin debilidad, fácil de confundir con un estado confusional.

El rincón del cirujano: Un paciente de repente «confuso» que habla con fluidez pero sin sentido: piensa en un ictus de la división inferior de la ACM izquierda y explora el lenguaje y los campos visuales antes de achacarlo a un delírium.

5. Pequeño vaso: ictus lacunares

Las arterias lenticuloestriadas salen de la M1 en ángulo recto y ascienden directamente hacia los ganglios basales y la cápsula interna. La hipertensión y la diabetes dañan sus paredes: se ocluyen (infartos subcorticales pequeños recientes, de menos de 20 mm en la RM de difusión, que después dejan pequeñas cavidades llamadas lagunas) o se rompen (hemorragia profunda). En el brazo posterior de la cápsula interna las fibras motoras están muy agrupadas, por lo que una lesión diminuta debilita por igual la cara, el brazo y la pierna.

El rincón del cirujano: Síndromes lacunares clásicos: motor puro, sensitivo puro (tálamo), sensitivomotor, hemiparesia atáxica, disartria-mano torpe. Los signos corticales (afasia, heminegligencia, hemianopsia) van en contra de una laguna.

6. Arteria cerebral anterior: la pierna

La ACA discurre sobre el cuerpo calloso e irriga los lóbulos frontal y parietal mediales, incluida el área de la pierna de las franjas motora y sensitiva. Oclusión: debilidad y pérdida sensitiva de la pierna contralateral más que del brazo, incontinencia urinaria y — con lesión frontal — abulia, una llamativa falta de iniciativa.

El rincón del cirujano: Los infartos bilaterales de la ACA (ambas irrigadas desde un solo segmento A1, o por vasoespasmo tras la rotura de un aneurisma de la comunicante anterior) pueden dejar al paciente mudo e inmóvil (mutismo acinético) con debilidad de ambas piernas.

7. Arteria cerebral posterior: visión y tálamo

La ACP rodea el mesencéfalo hasta el lóbulo occipital y la cara inferior del lóbulo temporal; sus ramas perforantes irrigan el tálamo y el mesencéfalo. Infarto occipital: hemianopsia homónima contralateral, a menudo con respeto macular. Infarto talámico: pérdida sensitiva contralateral, a veces seguida meses después de un dolor talámico urente.

El rincón del cirujano: Infarto de la ACP izquierda que incluye el esplenio del cuerpo calloso: alexia sin agrafia; el paciente puede escribir pero no leer lo que ha escrito. La afectación temporal medial añade pérdida de memoria.

8. Arteria basilar: el tronco del encéfalo

La arteria basilar asciende por la cara anterior de la protuberancia y da ramas al tronco del encéfalo y al cerebelo antes de dividirse en las arterias cerebrales posteriores. Su oclusión puede ser devastadora: debilidad fluctuante en ambos lados, diplopía, disartria, somnolencia y después coma. Un infarto pontino ventral puede dejar al paciente consciente pero paralizado salvo los movimientos oculares verticales y el parpadeo: síndrome de enclaustramiento (locked-in).

El rincón del cirujano: Piensa en una oclusión basilar ante cualquier coma súbito, o ante signos bilaterales con alteraciones de los movimientos oculares: angio-TC de inmediato — la trombectomía es eficaz hasta 24 horas después del inicio en déficits moderados a graves.

9. Arteria vertebral y PICA: el síndrome bulbar lateral

La arteria vertebral intracraneal (con mayor frecuencia) o su rama, la arteria cerebelosa posteroinferior, irriga el bulbo lateral; la PICA irriga también la cara inferior del cerebelo. Infarto bulbar lateral: vértigo y nistagmo, pérdida termoalgésica en la hemicara del mismo lado y en el hemicuerpo opuesto, síndrome de Horner homolateral, disfagia y disfonía (núcleo ambiguo) y ataxia homolateral, habitualmente sin debilidad.

El rincón del cirujano: A menudo se debe a una disección de la arteria vertebral: dolor cervical o traumatismo cervical reciente antes del ictus. Los infartos cerebelosos extensos se edematizan y comprimen el tronco del encéfalo y el cuarto ventrículo: vigila de cerca el nivel de consciencia; la descompresión de la fosa posterior puede salvar al paciente.

10. El tiempo es cerebro: la primera hora

En una oclusión de gran vaso mueren unos dos millones de neuronas por minuto. Establece cuándo se vio bien al paciente por última vez, cuantifica el déficit (NIHSS) y haz imagen de inmediato: la TC descarta una hemorragia, la angio-TC localiza la oclusión y la perfusión muestra el tejido que aún puede salvarse.

El rincón del cirujano: Recomendaciones europeas actuales (ESO): trombólisis intravenosa (alteplasa o tenecteplasa) en las 4,5 h siguientes a la última vez que se vio bien al paciente y, en pacientes seleccionados, hasta 9 h o tras un ictus del despertar cuando la RM o la imagen de perfusión muestran tejido recuperable. Trombectomía mecánica en la oclusión de gran vaso de la circulación anterior en las primeras 6 h, y de 6 a 24 h cuando la imagen muestra tejido recuperable; también se benefician infartos seleccionados con núcleo extenso. Oclusión basilar: trombectomía hasta 24 h. No retrases nunca la trombectomía para esperar a que actúe la trombólisis. Comprueba pronto la glucemia, la presión arterial y la deglución.