Infarto miocardico: l'ECG, la parete e l'arteria colpevole

1. Come le dodici derivazioni guardano il cuore

Ogni derivazione è un punto di vista. II, III e aVF guardano dal basso la parete inferiore; I, aVL, V5 e V6 la parete laterale; V1 e V2 il setto; V3 e V4 la parete anteriore; aVR guarda nella cavità dalla spalla destra. Tocca una derivazione o un colore sull'ECG: la parete che guarda si illumina sul cuore.

L’angolo del chirurgo: STEMI: nuovo sopraslivellamento del ST al punto J in due derivazioni contigue, ≥ 1 mm; in V2–V3 ≥ 2 mm negli uomini dai 40 anni, ≥ 2,5 mm negli uomini più giovani, ≥ 1,5 mm nelle donne (non valido con IVS o blocco di branca sinistra). Con sintomi ischemici persistenti, blocco di branca, ritmo da pacemaker, pattern posteriore e di de Winter si trattano come uno STEMI. Entro 12 h dall'esordio: PCI primaria se eseguibile entro 120 min dalla diagnosi; altrimenti fibrinolisi entro 10 min, poi trasferimento.

2. STEMI anteriore: l'IVA

Il sopraslivellamento del ST da V1 a V4 (spesso fino a V6) è la parete anteriore: l'IVA. Se c'è sopraslivellamento anche in I e aVL, l'occlusione è prossimale, prima della prima diagonale; il sottoslivellamento del ST in II, III e aVF è l'immagine speculare. Più ampio è il territorio (setto, parete anteriore, apice), più alto è il rischio di scompenso cardiaco, rottura del setto interventricolare e trombo apicale.

L’angolo del chirurgo: Prima che il ST si sollevi, il primo segno possono essere onde T alte, larghe, "iperacute" in V2–V4. Anche il pattern di de Winter (sottoslivellamento ascendente del ST con onde T alte in V1–V6) è un'occlusione dell'IVA: trattalo come uno STEMI.

3. STEMI laterale: circonflessa o diagonale

Il sopraslivellamento del ST in I, aVL, V5 e V6 è la parete laterale: la circonflessa (i suoi rami marginali ottusi) o una diagonale dell'IVA. Sottoslivellamento reciproco del ST in III e aVF. Un infarto laterale alto (solo I e aVL) è facile da non vedere: il sopraslivellamento può essere minimo, e spesso l'indizio è il sottoslivellamento del ST inferiore.

L’angolo del chirurgo: La circonflessa è l'arteria "elettricamente silente": molte occlusioni della circonflessa non mostrano un chiaro sopraslivellamento del ST nelle dodici derivazioni standard. Dolore refrattario o instabilità richiedono una strategia invasiva immediata (< 2 h) anche senza criteri di STEMI, e V7–V9 possono rivelare l'occlusione.

4. STEMI inferiore: coronaria destra o circonflessa?

Il sopraslivellamento del ST in II, III e aVF è la parete inferiore. È la coronaria destra in circa l'80%: sopraslivellamento maggiore in III che in II, con sottoslivellamento del ST in I e aVL. Una circonflessa colpevole tende a dare II ≥ III, una I isoelettrica o sopraslivellata (con minore sottoslivellamento in aVL) e spesso sopraslivellamento del ST in V5–V6 o sottoslivellamento del ST in V1–V3.

L’angolo del chirurgo: In ogni STEMI inferiore poniti due domande: è coinvolto il ventricolo destro (registra V4R) e c'è un'estensione posteriore (sottoslivellamento del ST in V1–V3)? Attenzione a bradicardia e blocco AV.

5. Infarto del ventricolo destro: registra V4R

Un'occlusione della coronaria destra prima dei rami marginali acuti infartua anche il ventricolo destro: sopraslivellamento del ST ≥ 0,5 mm in V3R e V4R (≥ 1 mm negli uomini sotto i 30 anni; V4R è la posizione di V4 sul lato destro del torace). Un sopraslivellamento del ST in V1 con V2 isoelettrica o sottoslivellata è un indizio. Al letto del paziente: ipotensione, turgore giugulare e polmoni liberi.

L’angolo del chirurgo: Il ventricolo destro infartuato dipende dal precarico: evita nitrati, morfina e diuretici, somministra liquidi con cautela e riperfondi rapidamente. Il sopraslivellamento in V4R scompare in poche ore: registralo subito.

6. STEMI posteriore: guarda da dietro

La parete inferolaterale basale (la vecchia parete "posteriore") non ha nessuna derivazione di fronte. Il suo infarto appare come immagine speculare in V1–V3 (spesso fino a V4): sottoslivellamento orizzontale del ST con onde T positive; onde R alte e larghe compaiono più tardi, come equivalente delle onde Q. Applica V7–V9 sulla schiena all'altezza di V6 (linea ascellare posteriore, punta della scapola, accanto alla colonna): un sopraslivellamento del ST ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm negli uomini sotto i 40 anni) lo conferma.

L’angolo del chirurgo: Un sottoslivellamento del ST massimo in V1–V3 (o V4) con onde T positive è uno STEMI posteriore fino a prova contraria: riperfusione d'urgenza, non il percorso NSTEMI.

7. aVR su, tutto il resto giù

Il sopraslivellamento del ST in aVR (spesso anche in V1) con sottoslivellamento del ST ≥ 1 mm in otto o più derivazioni indica ischemia subendocardica diffusa: stenosi del tronco comune o dell'IVA prossimale, o malattia trivasale, oppure ischemia severa da altra causa come shock, anemia o un'aritmia rapida.

L’angolo del chirurgo: Di per sé non è uno STEMI; con instabilità emodinamica o dolore refrattario, coronarografia immediata. Molti di questi pazienti necessitano di bypass aortocoronarico piuttosto che di stent.

8. Dopo l'infarto: le onde Q

Da ore a giorni dopo compaiono le onde Q (la parete morta non si depolarizza più, quindi la derivazione guarda attraverso di essa nella cavità), le onde R si riducono, il tratto ST torna giù e le onde T si invertono. Un sopraslivellamento del ST che persiste per settimane fa sospettare un aneurisma del ventricolo sinistro.

L’angolo del chirurgo: Onde Q patologiche: qualsiasi Q > 0,02 s (o QS) in V2–V3, oppure Q ≥ 0,03 s e profonda ≥ 1 mm (o QS) in due derivazioni contigue tra I, II, aVL, aVF e V4–V6. Una piccola Q isolata in III o aVR è normale. Una scarsa progressione dell'onda R da V1 a V4 può essere l'unica traccia di un vecchio infarto anteriore.

9. Wellens: l'avvertimento prima dell'infarto

Inversione profonda e simmetrica (o bifasica) dell'onda T in V2–V3, registrata quando il dolore è passato, con sopraslivellamento del ST minimo o assente, onde R conservate, nessuna onda Q patologica e troponina normale o solo lievemente aumentata: una stenosi critica dell'IVA prossimale che si è riaperta. Senza trattamento, molti di questi pazienti sviluppano un esteso infarto anteriore entro giorni o settimane.

L’angolo del chirurgo: Non mandare mai un paziente con Wellens a fare un test da sforzo: può scatenare l'infarto. Ricovera, tratta come sindrome coronarica acuta ad alto rischio e programma una coronarografia precoce.

10. Complicanze meccaniche: la parete cede

Nella prima settimana dopo un infarto esteso, prima che la cicatrice sia solida (la rottura della parete libera anche nelle prime 24 ore), la parete rammollita può rompersi: la parete libera (tamponamento, improvvisa caduta della portata), il setto (difetto interventricolare: nuovo soffio sistolico intenso e shock) o un muscolo papillare (insufficienza mitralica acuta, edema polmonare). Una riperfusione tardiva e un primo infarto esteso aumentano il rischio.

L’angolo del chirurgo: Qualsiasi deterioramento improvviso dopo un infarto: ecocardiogramma al letto subito. Tutte e tre di solito richiedono la chirurgia. Parete libera: pericardiocentesi o supporto meccanico come ponte alla chirurgia d'urgenza. Rottura settale: supporto meccanico al circolo, poi chirurgia (o chiusura percutanea in pazienti selezionati). Muscolo papillare: chirurgia urgente, o riparazione edge-to-edge in pazienti inoperabili selezionati.