Infarto de miocardio: el ECG, la pared y la arteria responsable

1. Cómo miran al corazón las doce derivaciones

Cada derivación es un punto de vista. II, III y aVF miran desde abajo a la pared inferior; I, aVL, V5 y V6, a la pared lateral; V1 y V2, al tabique; V3 y V4, a la pared anterior; aVR mira a la cavidad desde el hombro derecho. Toca una derivación o un color en el ECG: la pared a la que mira se ilumina en el corazón.

El rincón del cirujano: IAMCEST: elevación nueva del ST en el punto J en dos derivaciones contiguas, ≥ 1 mm; en V2–V3, ≥ 2 mm en varones a partir de 40 años, ≥ 2,5 mm en varones más jóvenes y ≥ 1,5 mm en mujeres (no válido con HVI o bloqueo de rama izquierda). Con síntomas isquémicos persistentes, el bloqueo de rama, el ritmo de marcapasos y los patrones posterior y de De Winter se tratan como un IAMCEST. En las 12 h siguientes al inicio: ICP primaria si puede hacerse en los 120 min siguientes al diagnóstico; si no, fibrinólisis en 10 min y después traslado.

2. IAMCEST anterior: la DA

La elevación del ST de V1 a V4 (a menudo hasta V6) es la pared anterior: la DA. Si además hay elevación en I y aVL, la oclusión es proximal, antes de la primera diagonal; el descenso del ST en II, III y aVF es la imagen especular. Cuanto mayor es el territorio (tabique, pared anterior, punta), mayor es el riesgo de insuficiencia cardíaca, rotura del tabique interventricular y trombo apical.

El rincón del cirujano: Antes de que suba el ST, el primer signo pueden ser ondas T altas, anchas, «hiperagudas» en V2–V4. El patrón de De Winter (descenso ascendente del ST con ondas T altas en V1–V6) también es una oclusión de la DA: trátalo como un IAMCEST.

3. IAMCEST lateral: circunfleja o diagonal

La elevación del ST en I, aVL, V5 y V6 es la pared lateral: la circunfleja (sus ramas obtusas marginales) o una diagonal de la DA. Descenso recíproco del ST en III y aVF. Un infarto lateral alto (solo I y aVL) pasa fácilmente desapercibido: la elevación puede ser pequeña, y el descenso del ST inferior suele ser la pista.

El rincón del cirujano: La circunfleja es la arteria «eléctricamente silente»: muchas oclusiones de la circunfleja no muestran una elevación clara del ST en las doce derivaciones estándar. El dolor refractario o la inestabilidad requieren una estrategia invasiva inmediata (< 2 h) aunque no haya criterios de IAMCEST, y V7–V9 pueden poner de manifiesto la oclusión.

4. IAMCEST inferior: ¿coronaria derecha o circunfleja?

La elevación del ST en II, III y aVF es la pared inferior. En torno al 80% es la coronaria derecha: elevación del ST mayor en III que en II, con descenso del ST en I y aVL. Una circunfleja responsable suele dar II ≥ III, una I isoeléctrica o elevada (con menor descenso en aVL) y, a menudo, elevación del ST en V5–V6 o descenso del ST en V1–V3.

El rincón del cirujano: En todo IAMCEST inferior hazte dos preguntas: ¿está afectado el ventrículo derecho (registra V4R) y hay extensión posterior (descenso del ST en V1–V3)? Vigila la bradicardia y el bloqueo AV.

5. Infarto de ventrículo derecho: registra V4R

Una oclusión de la coronaria derecha antes de sus ramas marginales agudas infarta también el ventrículo derecho: elevación del ST ≥ 0,5 mm en V3R y V4R (≥ 1 mm en varones menores de 30 años; V4R es la posición de V4 en el lado derecho del tórax). Una elevación del ST en V1 con V2 isoeléctrica o descendida es una pista. A pie de cama: hipotensión, ingurgitación yugular y pulmones limpios.

El rincón del cirujano: El ventrículo derecho infartado depende de la precarga: evita nitratos, morfina y diuréticos, administra líquidos con cuidado y reperfunde rápido. La elevación en V4R desaparece en horas: regístrala de inmediato.

6. IAMCEST posterior: mira desde atrás

La pared inferolateral basal (la antigua pared «posterior») no tiene ninguna derivación enfrente. Su infarto aparece como imagen especular en V1–V3 (a menudo hasta V4): descenso horizontal del ST con ondas T positivas; más tarde aparecen ondas R altas y anchas, equivalentes a las ondas Q. Coloca V7–V9 en la espalda a la altura de V6 (línea axilar posterior, punta de la escápula, junto a la columna): una elevación del ST ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm en varones menores de 40 años) lo confirma.

El rincón del cirujano: Un descenso del ST máximo en V1–V3 (o V4) con ondas T positivas es un IAMCEST posterior mientras no se demuestre lo contrario: reperfusión urgente, no la vía del IAMSEST.

7. aVR arriba, todo lo demás abajo

La elevación del ST en aVR (a menudo también en V1) con descenso del ST ≥ 1 mm en ocho o más derivaciones indica isquemia subendocárdica difusa: estenosis del tronco común o de la DA proximal, o enfermedad de tres vasos; o bien isquemia grave por otra causa, como shock, anemia o una arritmia rápida.

El rincón del cirujano: En sí mismo no es un IAMCEST; con inestabilidad hemodinámica o dolor refractario, coronariografía inmediata. Muchos de estos pacientes necesitan cirugía de bypass en lugar de stents.

8. Después del infarto: ondas Q

Horas o días después aparecen ondas Q (la pared muerta ya no se despolariza, así que la derivación mira a través de ella hacia la cavidad), las ondas R se reducen, el segmento ST vuelve a bajar y las ondas T se invierten. Una elevación del ST que persiste semanas sugiere un aneurisma del ventrículo izquierdo.

El rincón del cirujano: Ondas Q patológicas: cualquier Q > 0,02 s (o QS) en V2–V3, o Q ≥ 0,03 s y ≥ 1 mm de profundidad (o QS) en dos derivaciones contiguas entre I, II, aVL, aVF y V4–V6. Una Q pequeña aislada en III o aVR es normal. La mala progresión de la onda R de V1 a V4 puede ser el único rastro de un infarto anterior antiguo.

9. Wellens: el aviso antes del infarto

Inversión profunda y simétrica (o bifásica) de la T en V2–V3, registrada cuando el dolor ha cedido, con poca o ninguna elevación del ST, ondas R conservadas, sin ondas Q patológicas y troponina normal o solo ligeramente elevada: una estenosis crítica de la DA proximal que se ha vuelto a abrir. Sin tratamiento, muchos de estos pacientes sufren un gran infarto anterior en días o semanas.

El rincón del cirujano: Nunca mandes a un paciente con Wellens a una prueba de esfuerzo: puede desencadenar el infarto. Ingrésalo, trátalo como un síndrome coronario agudo de alto riesgo y programa una coronariografía precoz.

10. Complicaciones mecánicas: la pared cede

En la primera semana tras un infarto extenso, antes de que la cicatriz sea firme (la rotura de pared libre, también en las primeras 24 horas), la pared reblandecida puede romperse: la pared libre (taponamiento, pérdida brusca del gasto), el tabique (comunicación interventricular: soplo sistólico nuevo e intenso y shock) o un músculo papilar (insuficiencia mitral aguda, edema pulmonar). La reperfusión tardía y un primer infarto extenso aumentan el riesgo.

El rincón del cirujano: Ante cualquier deterioro brusco tras un infarto: ecocardiograma a pie de cama de inmediato. Las tres suelen requerir cirugía. Pared libre: pericardiocentesis o asistencia mecánica como puente a la cirugía urgente. Rotura septal: asistencia circulatoria mecánica y después cirugía (o cierre percutáneo en pacientes seleccionados). Músculo papilar: cirugía urgente o reparación borde a borde en pacientes inoperables seleccionados.