Myokardinfarkt: das EKG, die Wand und die Culprit-Arterie

1. Wie die zwölf Ableitungen auf das Herz schauen

Jede Ableitung ist ein Blickwinkel. II, III und aVF schauen von unten auf die Hinterwand (inferior); I, aVL, V5 und V6 auf die Seitenwand; V1 und V2 auf das Septum; V3 und V4 auf die Vorderwand; aVR schaut von der rechten Schulter in die Herzhöhle. Tippen Sie im EKG auf eine Ableitung oder eine Farbe: Die Wand, auf die sie schaut, leuchtet am Herzen auf.

Aus der Chirurgie: STEMI: neue ST-Hebung am J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen, ≥ 1 mm – in V2–V3 ≥ 2 mm bei Männern ab 40, ≥ 2,5 mm bei jüngeren Männern, ≥ 1,5 mm bei Frauen (nicht gültig bei LVH oder Linksschenkelblock). Bei anhaltenden ischämischen Symptomen werden Schenkelblock, Schrittmacherrhythmus, posteriores Muster und De-Winter-Muster wie ein STEMI behandelt. Innert 12 h nach Symptombeginn: primäre PCI, wenn sie innert 120 min nach Diagnose möglich ist; sonst Fibrinolyse innert 10 min, dann Verlegung.

2. Vorderwand-STEMI: der RIVA

ST-Hebung von V1 bis V4 (oft bis V6) betrifft die Vorderwand: den RIVA. Zusätzliche Hebung in I und aVL spricht für einen proximalen Verschluss vor dem ersten Diagonalast; die ST-Senkung in II, III und aVF ist das Spiegelbild. Je grösser das Territorium – Septum, Vorderwand, Spitze –, desto höher das Risiko für Herzinsuffizienz, Ventrikelseptumruptur und Spitzenthrombus.

Aus der Chirurgie: Bevor die ST-Strecke ansteigt, können hohe, breite, „hyperakute“ T-Wellen in V2–V4 das erste Zeichen sein. Das De-Winter-Muster (aszendierende ST-Senkung mit hohen T-Wellen in V1–V6) ist ebenfalls ein RIVA-Verschluss: Behandeln Sie es wie einen STEMI.

3. Seitenwand-STEMI: RCX oder Diagonalast

ST-Hebung in I, aVL, V5 und V6 betrifft die Seitenwand: den Ramus circumflexus (seine Marginaläste) oder einen Diagonalast des RIVA. Reziproke ST-Senkung in III und aVF. Ein hoher Seitenwandinfarkt (nur I und aVL) wird leicht übersehen: Die Hebung kann klein sein, und die inferiore ST-Senkung ist oft der Hinweis.

Aus der Chirurgie: Der Ramus circumflexus ist die „elektrisch stumme“ Arterie: Viele RCX-Verschlüsse zeigen keine eindeutige ST-Hebung in den zwölf Standardableitungen. Refraktärer Schmerz oder Instabilität erfordern eine sofortige invasive Strategie (< 2 h) auch ohne STEMI-Kriterien – und V7–V9 können den Verschluss aufdecken.

4. Hinterwand-STEMI: RCA oder RCX?

ST-Hebung in II, III und aVF betrifft die Hinterwand (inferior). In etwa 80 % ist es die rechte Koronararterie: ST-Hebung in III grösser als in II, mit ST-Senkung in I und aVL. Ein Verschluss des Ramus circumflexus zeigt eher II ≥ III, eine isoelektrische oder gehobene ST-Strecke in I (mit geringerer Senkung in aVL) und oft ST-Hebung in V5–V6 oder ST-Senkung in V1–V3.

Aus der Chirurgie: Stellen Sie bei jedem inferioren STEMI zwei Fragen: Ist der rechte Ventrikel beteiligt (V4R ableiten) und gibt es eine posteriore Ausdehnung (ST-Senkung in V1–V3)? Achten Sie auf Bradykardie und AV-Block.

5. Rechtsventrikulärer Infarkt: V4R ableiten

Ein Verschluss der rechten Koronararterie vor ihren rechtsmarginalen Ästen führt auch zum Infarkt des rechten Ventrikels: ST-Hebung ≥ 0,5 mm in V3R und V4R (≥ 1 mm bei Männern unter 30; V4R ist die V4-Position auf der rechten Thoraxseite). Eine ST-Hebung in V1 bei isoelektrischem oder gesenktem V2 ist ein Hinweis. Am Krankenbett: tiefer Blutdruck, gestaute Halsvenen und freie Lungen.

Aus der Chirurgie: Der infarzierte rechte Ventrikel lebt von der Vorlast: Nitrate, Morphin und Diuretika vermeiden, vorsichtig Volumen geben und rasch reperfundieren. Die Hebung in V4R verschwindet innert Stunden – sofort ableiten.

6. Posteriorer STEMI: von hinten schauen

Die basale inferolaterale Wand (die frühere „Hinterwand“ im engeren Sinn) hat keine ihr zugewandte Ableitung. Ihr Infarkt zeigt sich spiegelbildlich in V1–V3 (oft bis V4): horizontale ST-Senkung mit positiven T-Wellen; hohe, breite R-Zacken treten später auf, als Äquivalent von Q-Zacken. Legen Sie V7–V9 am Rücken auf Höhe von V6 an (hintere Axillarlinie, Skapulaspitze, neben der Wirbelsäule): ST-Hebung ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm bei Männern unter 40) bestätigt ihn.

Aus der Chirurgie: Eine ST-Senkung mit Maximum in V1–V3 (oder V4) und positiven T-Wellen ist ein posteriorer STEMI, bis das Gegenteil bewiesen ist: notfallmässige Reperfusion, nicht der NSTEMI-Pfad.

7. aVR hoch, alles andere tief

ST-Hebung in aVR (oft auch in V1) mit ST-Senkung ≥ 1 mm in acht oder mehr Ableitungen bedeutet diffuse subendokardiale Ischämie: Hauptstamm- oder proximale RIVA-Stenose oder koronare Dreigefässerkrankung – oder schwere Ischämie anderer Ursache wie Schock, Anämie oder eine schnelle Rhythmusstörung.

Aus der Chirurgie: Dies ist an sich kein STEMI; bei hämodynamischer Instabilität oder refraktärem Schmerz sofortige Koronarangiografie. Viele dieser Patienten brauchen eher eine Bypassoperation als Stents.

8. Nach dem Infarkt: Q-Zacken

Stunden bis Tage später erscheinen Q-Zacken (die abgestorbene Wand depolarisiert nicht mehr, die Ableitung schaut durch sie hindurch in die Herzhöhle), die R-Zacken werden kleiner, die ST-Strecke senkt sich wieder und die T-Wellen werden negativ. Eine über Wochen persistierende ST-Hebung spricht für ein linksventrikuläres Aneurysma.

Aus der Chirurgie: Pathologische Q-Zacken: jedes Q > 0,02 s (oder QS) in V2–V3 oder Q ≥ 0,03 s und ≥ 1 mm tief (oder QS) in zwei benachbarten Ableitungen aus I, II, aVL, aVF und V4–V6. Ein kleines Q allein in III oder aVR ist normal. Eine verzögerte R-Progression von V1 bis V4 kann die einzige Spur eines alten Vorderwandinfarkts sein.

9. Wellens: die Warnung vor dem Infarkt

Tiefe symmetrische (oder biphasische) T-Negativierung in V2–V3, abgeleitet, wenn der Schmerz vorbei ist, mit wenig oder keiner ST-Hebung, erhaltenen R-Zacken, ohne pathologische Q-Zacken und mit normalem oder nur leicht erhöhtem Troponin: eine kritische proximale RIVA-Stenose, die sich wieder eröffnet hat. Unbehandelt erleiden viele dieser Patienten innert Tagen bis Wochen einen grossen Vorderwandinfarkt.

Aus der Chirurgie: Schicken Sie einen Wellens-Patienten nie zur Ergometrie: Sie kann den Infarkt auslösen. Hospitalisieren, als akutes Koronarsyndrom mit hohem Risiko behandeln und eine frühe Koronarangiografie veranlassen.

10. Mechanische Komplikationen: die Wand gibt nach

In der ersten Woche nach einem grossen Infarkt, bevor die Narbe fest ist (Ruptur der freien Wand auch innert der ersten 24 Stunden), kann die erweichte Wand rupturieren: die freie Wand (Tamponade, plötzlicher Auswurfverlust), das Septum (Ventrikelseptumdefekt: neues lautes Systolikum und Schock) oder ein Papillarmuskel (akute Mitralinsuffizienz, Lungenödem). Späte Reperfusion und ein erster, grosser Infarkt erhöhen das Risiko.

Aus der Chirurgie: Jede plötzliche Verschlechterung nach einem Infarkt: sofort Bedside-Echo. Alle drei erfordern meist eine Operation. Freie Wand: Perikardpunktion oder mechanische Unterstützung als Überbrückung zur Notfalloperation. Septumruptur: mechanische Kreislaufunterstützung, dann Operation (oder interventioneller Verschluss bei ausgewählten Patienten). Papillarmuskel: dringliche Operation oder Edge-to-Edge-Rekonstruktion bei ausgewählten inoperablen Patienten.