Infarctus du myocarde : l’ECG, la paroi et l’artère coupable

1. Comment les douze dérivations regardent le cœur

Chaque dérivation est un point de vue. II, III et aVF regardent la paroi inférieure par en dessous ; I, aVL, V5 et V6 la paroi latérale ; V1 et V2 le septum ; V3 et V4 la paroi antérieure ; aVR regarde la cavité depuis l’épaule droite. Touchez une dérivation ou une couleur sur l’ECG : la paroi qu’elle regarde s’allume sur le cœur.

Le coin du chirurgien: STEMI : nouveau sus-décalage du ST au point J dans deux dérivations contiguës, ≥ 1 mm — en V2–V3 ≥ 2 mm chez l’homme dès 40 ans, ≥ 2,5 mm chez l’homme plus jeune, ≥ 1,5 mm chez la femme (non valable en cas d’HVG ou de bloc de branche gauche). En présence de symptômes ischémiques persistants, un bloc de branche, un rythme électro-entraîné et les aspects postérieur et de De Winter sont traités comme un STEMI. Dans les 12 h suivant le début : ICP primaire si elle peut être réalisée dans les 120 min suivant le diagnostic ; sinon fibrinolyse dans les 10 min, puis transfert.

2. STEMI antérieur : l’IVA

Un sus-décalage du ST de V1 à V4 (souvent jusqu’à V6), c’est la paroi antérieure : l’IVA. Un sus-décalage aussi en I et aVL signe une occlusion proximale, avant la première diagonale ; le sous-décalage du ST en II, III et aVF en est le miroir. Plus le territoire est étendu — septum, paroi antérieure, pointe — plus le risque d’insuffisance cardiaque, de rupture septale et de thrombus apical est élevé.

Le coin du chirurgien: Avant que le ST ne monte, le premier signe peut être des ondes T amples, larges, « hyperaiguës » en V2–V4. Le pattern de De Winter (sous-décalage ascendant du ST avec ondes T amples en V1–V6) est aussi une occlusion de l’IVA : traitez-le comme un STEMI.

3. STEMI latéral : circonflexe ou diagonale

Un sus-décalage du ST en I, aVL, V5 et V6, c’est la paroi latérale : la circonflexe (ses branches marginales) ou une diagonale de l’IVA. Sous-décalage du ST en miroir en III et aVF. Un infarctus latéral haut (I et aVL seulement) passe facilement inaperçu : le sus-décalage peut être discret, et le sous-décalage inférieur est souvent l’indice.

Le coin du chirurgien: La circonflexe est l’artère « électriquement muette » : beaucoup d’occlusions de la circonflexe ne donnent pas de sus-décalage net sur les douze dérivations standard. Une douleur réfractaire ou une instabilité impose une stratégie invasive immédiate (< 2 h) même sans critères de STEMI — et V7–V9 peuvent révéler l’occlusion.

4. STEMI inférieur : coronaire droite ou circonflexe ?

Un sus-décalage du ST en II, III et aVF, c’est la paroi inférieure. C’est la coronaire droite dans environ 80 % des cas : sus-décalage plus marqué en III qu’en II, avec sous-décalage du ST en I et aVL. Une circonflexe coupable donne plutôt II ≥ III, un ST isoélectrique ou sus-décalé en I (avec un sous-décalage moindre en aVL), et souvent un sus-décalage du ST en V5–V6 ou un sous-décalage du ST en V1–V3.

Le coin du chirurgien: Devant tout STEMI inférieur, posez deux questions : le ventricule droit est-il atteint (enregistrer V4R) et y a-t-il une extension postérieure (sous-décalage du ST en V1–V3) ? Surveillez bradycardie et bloc AV.

5. Infarctus du ventricule droit : enregistrer V4R

Une occlusion de la coronaire droite en amont de ses branches marginales infarcit aussi le ventricule droit : sus-décalage du ST ≥ 0,5 mm en V3R et V4R (≥ 1 mm chez l’homme de moins de 30 ans ; V4R est la position V4 sur le côté droit du thorax). Un sus-décalage du ST en V1 avec un V2 isoélectrique ou sous-décalé est un indice. Au lit du patient : hypotension, turgescence jugulaire et poumons clairs.

Le coin du chirurgien: Le ventricule droit infarci dépend de la précharge : évitez dérivés nitrés, morphine et diurétiques, remplissez prudemment et reperfusez vite. Le sus-décalage en V4R disparaît en quelques heures — enregistrez-le tout de suite.

6. STEMI postérieur : regarder par derrière

La paroi inférolatérale basale (l’ancienne paroi « postérieure ») n’a aucune dérivation en regard. Son infarctus apparaît en miroir en V1–V3 (souvent jusqu’à V4) : sous-décalage horizontal du ST avec ondes T positives ; des ondes R hautes et larges apparaissent plus tard, équivalent des ondes Q. Placez V7–V9 dans le dos au niveau de V6 (ligne axillaire postérieure, pointe de l’omoplate, à côté du rachis) : un sus-décalage du ST ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez l’homme de moins de 40 ans) le confirme.

Le coin du chirurgien: Un sous-décalage du ST maximal en V1–V3 (ou V4) avec des ondes T positives est un STEMI postérieur jusqu’à preuve du contraire : reperfusion en urgence, pas la filière NSTEMI.

7. aVR sus-décalé, tout le reste sous-décalé

Un sus-décalage du ST en aVR (souvent aussi en V1) avec un sous-décalage du ST ≥ 1 mm dans huit dérivations ou plus signe une ischémie sous-endocardique diffuse : sténose du tronc commun ou de l’IVA proximale, ou atteinte tritronculaire — ou ischémie sévère d’une autre cause comme un choc, une anémie ou une arythmie rapide.

Le coin du chirurgien: Ce n’est pas un STEMI en soi ; en cas d’instabilité hémodynamique ou de douleur réfractaire, coronarographie immédiate. Beaucoup de ces patients ont besoin d’un pontage plutôt que de stents.

8. Après l’infarctus : les ondes Q

Quelques heures à quelques jours plus tard, des ondes Q apparaissent (la paroi nécrosée ne se dépolarise plus, la dérivation voit à travers elle jusque dans la cavité), les ondes R diminuent, le segment ST redescend et les ondes T s’inversent. Un sus-décalage du ST qui persiste des semaines évoque un anévrisme du ventricule gauche.

Le coin du chirurgien: Ondes Q pathologiques : toute onde Q > 0,02 s (ou QS) en V2–V3, ou Q ≥ 0,03 s et ≥ 1 mm de profondeur (ou QS) dans deux dérivations contiguës parmi I, II, aVL, aVF et V4–V6. Une petite onde Q isolée en III ou aVR est normale. Une mauvaise progression de l’onde R de V1 à V4 peut être la seule trace d’un ancien infarctus antérieur.

9. Wellens : l’alerte avant l’infarctus

Ondes T négatives profondes et symétriques (ou biphasiques) en V2–V3, enregistrées une fois la douleur passée, avec peu ou pas de sus-décalage du ST, des ondes R conservées, pas d’ondes Q pathologiques et une troponine normale ou à peine élevée : une sténose critique de l’IVA proximale qui s’est réouverte. Sans traitement, beaucoup de ces patients font un large infarctus antérieur en quelques jours à quelques semaines.

Le coin du chirurgien: N’envoyez jamais un patient avec un syndrome de Wellens faire une épreuve d’effort : elle peut déclencher l’infarctus. Hospitalisez, traitez comme un syndrome coronarien aigu à haut risque et organisez une coronarographie précoce.

10. Complications mécaniques : la paroi cède

Dans la première semaine après un large infarctus, avant que la cicatrice ne soit solide (rupture de la paroi libre aussi dans les 24 premières heures), la paroi ramollie peut se rompre : la paroi libre (tamponnade, chute brutale du débit), le septum (communication interventriculaire : nouveau souffle systolique intense et choc) ou un muscle papillaire (insuffisance mitrale aiguë, œdème pulmonaire). Une reperfusion tardive et un premier infarctus étendu augmentent le risque.

Le coin du chirurgien: Toute dégradation brutale après un infarctus : échographie au lit immédiatement. Les trois nécessitent généralement une chirurgie. Paroi libre : péricardiocentèse ou assistance mécanique comme pont vers la chirurgie en urgence. Rupture septale : assistance circulatoire mécanique, puis chirurgie (ou fermeture percutanée chez des patients sélectionnés). Muscle papillaire : chirurgie urgente, ou réparation bord à bord chez des patients inopérables sélectionnés.