Fegato, colecisti e vie biliari

1. Fegato e colecisti

Il fegato occupa il quadrante superiore destro sotto il diaframma. La colecisti si trova in una fossa sulla sua faccia inferiore, con il fondo che raggiunge appena il margine epatico all’apice della nona cartilagine costale destra.

L’angolo del chirurgo: Segno di Murphy: il fondo infiammato tocca la tua mano sotto l’arcata costale quando il paziente inspira. Il fondo è anche il punto in cui l’assistente afferra la colecisti e la spinge in alto sopra il fegato.

2. Parti della colecisti

Fondo, corpo, infundibolo (tasca di Hartmann) e collo, che prosegue nel dotto cistico. I calcoli si incuneano spesso nella tasca di Hartmann e nel collo.

L’angolo del chirurgo: Un calcolo nella tasca di Hartmann che comprime il dotto epatico comune causa ittero (sindrome di Mirizzi). Aspettati aderenze tenaci e un’anatomia poco chiara: considera una colecistectomia subtotale.

3. La via biliare e la triade portale

I dotti epatici destro e sinistro si uniscono a formare il dotto epatico comune; il dotto cistico vi confluisce formando il coledoco, che scende nel margine libero del piccolo omento, dietro la prima porzione del duodeno e attraverso la testa del pancreas fino all’ampolla nella seconda porzione del duodeno.

L’angolo del chirurgo: Il carcinoma della testa del pancreas ostruisce il coledoco nel suo tratto intrapancreatico: ittero indolore e colecisti palpabile (segno di Courvoisier).

4. Triangolo di Calot e critical view of safety

Il triangolo epatocistico è delimitato dal dotto cistico, dal dotto epatico comune e dalla faccia inferiore del fegato. L’arteria cistica (di solito dall’arteria epatica destra) lo attraversa. In questo modello il dotto cistico e l’arteria cistica sono troppo piccoli per essere rappresentati; immaginali tra il collo della colecisti e la via biliare.

L’angolo del chirurgo: Critical view of safety: triangolo liberato dal grasso, terzo inferiore della colecisti staccato dal letto epatico e solo due strutture che entrano nella colecisti. Se non riesci a ottenerla, fermati: colangiografia, colecistectomia subtotale o chiedi aiuto. Poi provala nella modalità Chirurgia.