Procedure cardiache: pericardiocentesi, sternotomia e bypass

1. Pericardiocentesi: la via sottoxifoidea

Sotto guida ecografica, l'ago entra all'angolo xifocostale sinistro, con un'inclinazione di circa 30° rispetto alla cute e diretto verso la spalla sinistra, passando sotto l'arcata costale nello spazio pericardico davanti al ventricolo destro. Con l'ecografia si sceglie spesso un accesso apicale o parasternale, dove il liquido è più abbondante e più vicino alla cute.

L’angolo del chirurgo: Tamponamento: ipotensione, pressione venosa giugulare aumentata e toni cardiaci ovattati, con polso paradosso; l'ecocardiogramma mostra il collasso diastolico delle sezioni destre. Drena sotto guida ecografica con monitoraggio ECG e pressorio; nel trauma, nella dissezione aortica di tipo A o nella rottura della parete libera il trattamento è la chirurgia d'urgenza — il drenaggio con ago in questi casi è solo una misura temporanea in extremis, rimuovendo piccoli volumi.

2. Sternotomia mediana

La maggior parte degli interventi cardiaci passa attraverso lo sterno: un'incisione mediana dal giugulo a sotto lo xifoide, poi l'osso viene diviso con una sega e divaricato. Il pericardio viene aperto davanti al cuore, con il ventricolo destro e l'aorta immediatamente sotto.

L’angolo del chirurgo: Alla resternotomia il ventricolo destro o un bypass precedente possono essere aderenti alla faccia posteriore dello sterno: l'imaging prima della riapertura e un'attenta tecnica con sega oscillante prevengono emorragie catastrofiche.

3. Bypass coronarico: AMIS su IVA

L'arteria mammaria (toracica) interna sinistra viene liberata dalla faccia posteriore della parete toracica, lasciata collegata all'arteria succlavia e anastomizzata alla IVA a valle della stenosi. È il graft più duraturo — più di nove su dieci sono pervi dopo dieci anni — e migliora la sopravvivenza.

L’angolo del chirurgo: Il bypass è preferito agli stent nella malattia trivasale (soprattutto con diabete o frazione di eiezione ridotta) e nella malattia complessa del tronco comune (SYNTAX score intermedio–alto); nella malattia del tronco comune a bassa complessità la PCI è un'alternativa ragionevole. Decide l'heart team.

4. Graft venosi sulla coronaria destra e sulla circonflessa

Per gli altri territori, segmenti di vena grande safena (o l'arteria radiale) vengono anastomizzati dall'aorta ascendente all'arteria coronaria destra e ai rami marginali ottusi della circonflessa.

L’angolo del chirurgo: I graft venosi degenerano: circa la metà è malata od occlusa a dieci anni. Un paziente con angina recidivante anni dopo il bypass ha spesso un graft venoso che sta cedendo, mentre la LIMA è ancora pervia.