Eingriffe am Herzen: Perikardpunktion, Sternotomie und Bypässe

1. Perikardpunktion: der subxiphoidale Zugang

Unter echokardiografischer Kontrolle wird die Nadel am linken xiphokostalen Winkel eingeführt, etwa 30° zur Haut geneigt und auf die linke Schulter gerichtet, und unter dem Rippenbogen hindurch in den Perikardraum vor dem rechten Ventrikel vorgeschoben. Mit Echo wird oft ein apikaler oder parasternaler Zugang gewählt, wo der Erguss am tiefsten ist und der Haut am nächsten liegt.

Aus der Chirurgie: Tamponade: Hypotonie, erhöhter Jugularvenendruck und leise Herztöne mit Pulsus paradoxus; das Echo zeigt einen diastolischen Kollaps des rechten Herzens. Drainage unter Ultraschall mit EKG- und Druckmonitoring; bei Trauma, Typ-A-Aortendissektion oder Ruptur der freien Wand ist die Behandlung die Notfalloperation – die Nadeldrainage ist dort nur eine überbrückende Massnahme in extremis, bei der kleine Volumina entfernt werden.

2. Mediane Sternotomie

Die meisten Herzoperationen erfolgen über das Sternum: ein medianer Schnitt von der Incisura jugularis bis unterhalb des Xiphoids, dann wird der Knochen mit der Säge durchtrennt und gespreizt. Das Perikard wird vor dem Herzen eröffnet; der rechte Ventrikel und die Aorta liegen unmittelbar darunter.

Aus der Chirurgie: Bei der Re-Sternotomie können der rechte Ventrikel oder ein früherer Bypass an der Sternumrückfläche adhärent sein: Bildgebung vor der Wiedereröffnung und sorgfältige Technik mit der oszillierenden Säge verhindern katastrophale Blutungen.

3. Koronarbypass: LIMA auf RIVA

Die linke A. mammaria interna (A. thoracica interna) wird von der Hinterseite der Brustwand gelöst, am Abgang aus der A. subclavia belassen und distal der Stenose auf den RIVA genäht. Sie ist der haltbarste Bypass — mehr als neun von zehn sind nach zehn Jahren offen — und verbessert das Überleben.

Aus der Chirurgie: Bei Dreigefässerkrankung (besonders mit Diabetes oder eingeschränkter Ejektionsfraktion) und bei komplexer Hauptstammerkrankung (intermediärer bis hoher SYNTAX-Score) wird ein Bypass gegenüber Stents bevorzugt; bei Hauptstammerkrankung niedriger Komplexität ist die PCI eine vertretbare Alternative. Das Heart-Team entscheidet.

4. Venenbypässe auf die rechte Koronararterie und den R. circumflexus

Für die anderen Versorgungsgebiete werden Segmente der V. saphena magna (oder die A. radialis) von der Aorta ascendens auf die rechte Koronararterie und auf Rr. marginales obtusi des Ramus circumflexus genäht.

Aus der Chirurgie: Venenbypässe degenerieren: Etwa die Hälfte ist nach zehn Jahren erkrankt oder verschlossen. Ein Patient mit erneuter Angina Jahre nach einer Bypassoperation hat oft einen versagenden Venenbypass, während die LIMA noch offen ist.