Interventions cardiaques : péricardiocentèse, sternotomie et pontages

1. Péricardiocentèse : la voie sous-xiphoïdienne

Sous guidage échographique, l’aiguille pénètre à l’angle xipho-costal gauche, inclinée d’environ 30° par rapport à la peau et dirigée vers l’épaule gauche, passant sous le rebord costal jusque dans l’espace péricardique en avant du ventricule droit. Avec l’échographie, on choisit souvent un point d’entrée apical ou parasternal là où l’épanchement est le plus épais et le plus proche de la peau.

Le coin du chirurgien: Tamponnade : hypotension, élévation de la pression veineuse jugulaire et bruits du cœur assourdis, avec pouls paradoxal ; l’échocardiographie montre un collapsus diastolique des cavités droites. Drainer sous échographie avec monitorage ECG et tensionnel ; en cas de traumatisme, de dissection aortique de type A ou de rupture de la paroi libre, le traitement est la chirurgie en urgence — le drainage à l’aiguille n’y est qu’un geste d’attente in extremis, en retirant de petits volumes.

2. Sternotomie médiane

La plupart des interventions cardiaques passent par le sternum : incision médiane de l’incisure jugulaire jusque sous le processus xiphoïde, puis l’os est divisé à la scie et écarté. Le péricarde est ouvert en avant du cœur, avec le ventricule droit et l’aorte juste en dessous.

Le coin du chirurgien: Lors d’une resternotomie, le ventricule droit ou un ancien greffon peut adhérer à la face postérieure du sternum : une imagerie avant la réouverture et une technique soigneuse à la scie oscillante préviennent une hémorragie catastrophique.

3. Pontage coronarien : AMIG sur IVA

L’artère thoracique interne (mammaire interne) gauche est libérée de la face postérieure de la paroi thoracique, laissée attachée à l’artère subclavière et suturée à l’IVA en aval de la sténose. C’est le greffon le plus durable — plus de neuf sur dix sont perméables à dix ans — et elle améliore la survie.

Le coin du chirurgien: Le pontage plutôt que les stents est privilégié dans l’atteinte tritronculaire (surtout en cas de diabète ou de fraction d’éjection basse) et dans l’atteinte complexe du tronc commun (score SYNTAX intermédiaire–élevé) ; dans l’atteinte du tronc commun de faible complexité, l’angioplastie est une alternative raisonnable. La Heart Team décide.

4. Greffons veineux sur la coronaire droite et la circonflexe

Pour les autres territoires, des segments de veine grande saphène (ou l’artère radiale) sont suturés de l’aorte ascendante à l’artère coronaire droite et aux branches marginales de la circonflexe.

Le coin du chirurgien: Les greffons veineux dégénèrent : environ la moitié sont malades ou occlus à dix ans. Un patient présentant une récidive d’angor des années après un pontage a souvent un greffon veineux défaillant alors que l’AMIG est toujours perméable.