Coronarografia: le proiezioni standard

1. Come si chiamano gli angoli dell'arco a C

Una proiezione prende il nome dalla posizione verso cui si è spostato l'intensificatore di brillanza (il detettore sopra il paziente): OAS verso la sinistra del paziente, OAD verso la destra; craniale quando è inclinato verso la testa, caudale verso i piedi. Il cuore è obliquo nel torace, quindi nessuna singola proiezione mostra una coronaria senza accorciamento o sovrapposizione: ogni segmento viene ripreso in almeno due proiezioni circa perpendicolari.

L’angolo del chirurgo: Ruota tu il cuore: il pannello mostra in tempo reale da quale proiezione stai guardando. Attiva la modalità angio per vedere le arterie scure sul grigio, come sul monitor. Regola pratica: le proiezioni caudali aprono il tronco comune e la circonflessa, quelle craniali l'IVA.

2. OAD caudale: la circonflessa

Da destra e dal basso si aprono il tronco comune e l'IVA e la circonflessa prossimali; la circonflessa e i suoi rami marginali ottusi scendono verso il basso, liberi dall'IVA. È spesso la prima proiezione del sistema sinistro.

L’angolo del chirurgo: Qui si valutano meglio le marginali ottuse. In questa proiezione l'IVA media e distale è accorciata e sovrapposta alle diagonali: non graduare mai una lesione dell'IVA media o distale solo su questa.

3. OAD craniale: l'IVA di profilo

Con l'inclinazione verso la testa, l'IVA media e distale si vede per tutta la lunghezza: i rami diagonali sono tirati verso l'alto, lontano dall'IVA, e i settali pendono verso il basso nel setto.

L’angolo del chirurgo: La proiezione per l'IVA media e l'origine dei settali – la biforcazione IVA-settale e la lunghezza di una lesione prima dello stenting.

4. OAS craniale: IVA e diagonali

Da sinistra e dall'alto, l'IVA scende al centro dell'immagine e le diagonali si staccano da un lato, i settali dall'altro: la proiezione migliore per le biforcazioni IVA–diagonale e per gli osti delle diagonali.

L’angolo del chirurgo: Un'inclinazione più craniale apre ulteriormente le biforcazioni ma scurisce l'immagine (il fascio attraversa fegato e diaframma): aiuta trattenere il respiro in inspirazione profonda.

5. OAS caudale: la proiezione spider

Da sinistra e dal basso, il cuore si vede da sotto il diaframma: il tronco comune appare corto, diretto verso il basso alla biforcazione, e l'IVA e la circonflessa se ne allargano come le zampe di un ragno. La proiezione per il tronco comune e la biforcazione IVA–circonflessa.

L’angolo del chirurgo: Lo stenting del tronco comune e delle biforcazioni si pianifica in questa proiezione e in OAD caudale. L'immagine è spesso granulosa (molto tessuto nel fascio) – il prezzo di questa angolazione unica.

6. AP craniale e AP caudale

Senza rotazione: l'AP craniale mostra l'IVA media e la biforcazione IVA–diagonale; l'AP caudale mostra il corpo del tronco comune, la circonflessa prossimale e le marginali ottuse. Tocca i pulsanti per confrontarle.

L’angolo del chirurgo: La maggior parte degli operatori completa il sistema sinistro con cinque o sei proiezioni; gli angoli esatti si adattano a ogni cuore finché ogni segmento è stato visto libero da sovrapposizioni e accorciamenti.

7. Coronaria destra in OAS: la «C»

In OAS di circa 40° la coronaria destra percorre il solco atrioventricolare destro come una lettera C: l'ostio in alto, i segmenti prossimale e medio lungo la curva, la crux in basso dove prosegue nell'interventricolare posteriore, accorciata in questa proiezione.

L’angolo del chirurgo: Qui si valuta meglio l'ostio della coronaria destra. Controlla la pressione alla punta del catetere all'incannulamento: smorzamento o ventricolarizzazione suggeriscono stenosi ostiale, spasmo o punta contro la parete o nel ramo del cono. Non iniettare con forza – prima ritira e riposiziona: iniettare contro una pressione smorzata espone a dissezione e fibrillazione ventricolare.

8. Coronaria destra in OAD: la «L»

In OAD di circa 30° la stessa arteria forma una L: il segmento medio scende anteriormente e l'interventricolare posteriore decorre in basso verso l'apice, visibile per tutta la lunghezza.

L’angolo del chirurgo: Qui si misurano meglio la coronaria destra media e l'interventricolare posteriore; il segmento prossimale è accorciato.

9. La crux: AP craniale

Con l'inclinazione verso la testa si apre la crux: la divisione della coronaria destra in interventricolare posteriore e rami posterolaterali, che si sovrappongono nelle proiezioni non angolate. Vale per la consueta dominanza destra; nella dominanza sinistra la coronaria destra è piccola e termina prima della crux.

L’angolo del chirurgo: In un sistema a dominanza destra un'occlusione alla crux causa uno STEMI inferiore, spesso con estensione posteriore. Può comparire un blocco AV perché l'arteria del nodo AV nasce dall'arteria dominante alla crux; di solito è nodale e transitorio.