Coronariografía: las proyecciones estándar

1. Cómo se nombran los ángulos del arco en C

Una proyección se nombra según hacia dónde se ha desplazado el intensificador de imagen (el detector situado sobre el paciente): OAI hacia la izquierda del paciente, OAD hacia la derecha; craneal cuando se inclina hacia la cabeza, caudal hacia los pies. El corazón está oblicuo en el tórax, así que ninguna vista muestra una coronaria sin acortamiento ni superposición: cada segmento se filma en al menos dos vistas aproximadamente perpendiculares.

El rincón del cirujano: Gira tú mismo el corazón: el panel muestra en directo desde qué proyección lo estás mirando. Activa el modo angiografía para ver las arterias oscuras sobre gris, como en el monitor. Regla práctica: las vistas caudales abren el tronco común y la circunfleja; las craneales, la DA.

2. OAD caudal: la circunfleja

Desde la derecha y desde abajo se abren el tronco común y la DA y la circunfleja proximales; la circunfleja y sus ramas obtusas marginales discurren hacia abajo, libres de la DA. Suele ser la primera vista del sistema izquierdo.

El rincón del cirujano: Aquí se valoran mejor las obtusas marginales. En esta vista la DA media y distal aparecen acortadas y superpuestas por las diagonales: nunca gradúes una lesión de la DA media o distal solo con ella.

3. OAD craneal: la DA de perfil

Con inclinación hacia la cabeza, la DA media y distal se ven en toda su longitud: las ramas diagonales se desplazan hacia arriba, separándose de la DA, y las septales cuelgan de ella hacia el tabique.

El rincón del cirujano: La vista para la DA media y el origen de las septales: la bifurcación DA-septal y la longitud de una lesión antes de implantar un stent.

4. OAI craneal: DA y diagonales

Desde la izquierda y desde arriba, la DA recorre el centro de la imagen y las diagonales salen hacia un lado y las septales hacia el otro: la mejor vista de las bifurcaciones DA–diagonal y de los ostium de las diagonales.

El rincón del cirujano: Una inclinación más craneal abre más las bifurcaciones pero oscurece la imagen (el haz atraviesa el hígado y el diafragma): ayuda mantener la respiración en inspiración profunda.

5. OAI caudal: la vista en araña

Desde la izquierda y desde abajo, el corazón se ve desde debajo del diafragma: el tronco común se ve corto, descendiendo hacia la bifurcación, y la DA y la circunfleja se abren desde él como las patas de una araña. La vista para el tronco común y la bifurcación DA–circunfleja.

El rincón del cirujano: El stent del tronco común y de las bifurcaciones se planifica en esta vista y en la OAD caudal. La imagen suele tener mucho grano (mucho tejido en el haz): el precio de este ángulo único.

6. AP craneal y AP caudal

Sin rotación: la AP craneal muestra la DA media y la bifurcación DA–diagonal; la AP caudal muestra el cuerpo del tronco común, la circunfleja proximal y las obtusas marginales. Toca los botones para compararlas.

El rincón del cirujano: La mayoría de los hemodinamistas completan el sistema izquierdo con cinco o seis vistas; los ángulos exactos se adaptan a cada corazón hasta haber visto cada segmento libre de superposición y acortamiento.

7. Coronaria derecha en OAI: la «C»

En OAI de unos 40° la coronaria derecha rodea el surco auriculoventricular derecho como una letra C: el ostium arriba, los segmentos proximal y medio a lo largo de la curva y la cruz abajo, donde se continúa con la descendente posterior, que en esta vista aparece acortada.

El rincón del cirujano: Aquí se valora mejor el ostium de la coronaria derecha. Vigila la presión en la punta del catéter al canular: la amortiguación o ventricularización sugiere estenosis ostial, espasmo o la punta contra la pared o en la rama del cono. No inyectes con fuerza: retira y recoloca primero; inyectar contra una presión amortiguada conlleva riesgo de disección y fibrilación ventricular.

8. Coronaria derecha en OAD: la «L»

En OAD de unos 30° la misma arteria forma una L: el segmento medio baja por delante y la descendente posterior discurre por abajo hacia el ápex, visible en toda su longitud.

El rincón del cirujano: Aquí se miden mejor la coronaria derecha media y la descendente posterior; el segmento proximal aparece acortado.

9. La cruz: AP craneal

Con inclinación hacia la cabeza se abre la cruz: la división de la coronaria derecha en descendente posterior y ramas posterolaterales, que se superponen en las vistas sin angulación. Esto vale para la circulación habitual con dominancia derecha; con dominancia izquierda la coronaria derecha es pequeña y termina antes de la cruz.

El rincón del cirujano: En un sistema con dominancia derecha, una oclusión en la cruz causa un IAMCEST inferior, a menudo con extensión posterior. Puede haber bloqueo AV porque la arteria del nodo AV nace de la arteria dominante en la cruz; suele ser nodal y transitorio.