Koronarangiografie: die Standardprojektionen

1. Wie die C-Bogen-Winkel benannt werden

Eine Projektion wird danach benannt, wohin der Bildverstärker (der Detektor über dem Patienten) bewegt wurde: LAO zur linken Seite des Patienten, RAO zur rechten; kranial, wenn er zum Kopf hin gekippt ist, kaudal zu den Füssen hin. Das Herz liegt schräg im Thorax, daher zeigt keine einzelne Ansicht eine Koronararterie ohne Verkürzung oder Überlagerung: Jedes Segment wird in mindestens zwei annähernd senkrechten Ansichten aufgenommen.

Aus der Chirurgie: Drehen Sie das Herz selbst: Das Feld zeigt live, aus welcher Projektion Sie schauen. Schalten Sie die Angio-Ansicht ein, um die Arterien dunkel auf Grau zu sehen, wie am Monitor. Faustregel: Kaudale Ansichten öffnen Hauptstamm und RCX, kraniale den RIVA.

2. RAO kaudal: der RCX

Von rechts und unten öffnen sich der Hauptstamm sowie der proximale RIVA und RCX; der RCX und seine Marginaläste verlaufen nach unten, frei vom RIVA. Oft die erste Ansicht des linken Systems.

Aus der Chirurgie: Die Marginaläste lassen sich hier am besten beurteilen. Mittlerer und distaler RIVA sind in dieser Ansicht verkürzt und von Diagonalästen überlagert: Eine Läsion im mittleren oder distalen RIVA nie allein danach graduieren.

3. RAO kranial: der RIVA von der Seite

Zum Kopf hin gekippt sieht man den mittleren und distalen RIVA in ganzer Länge: Die Diagonaläste werden nach oben vom RIVA weggezogen, und die Septaläste hängen von ihm nach unten ins Septum.

Aus der Chirurgie: Die Ansicht für den mittleren RIVA und den Abgang der Septaläste – die RIVA-Septalast-Bifurkation und die Läsionslänge vor dem Stenting.

4. LAO kranial: RIVA und Diagonaläste

Von links und oben verläuft der RIVA mitten durchs Bild, die Diagonaläste gehen zur einen Seite ab, die Septaläste zur anderen: die beste Ansicht der RIVA-Diagonalast-Bifurkationen und der Abgänge der Diagonaläste.

Aus der Chirurgie: Eine stärkere kraniale Kippung öffnet die Bifurkationen weiter, macht das Bild aber dunkler (der Strahl durchquert Leber und Zwerchfell): Atemanhalten in tiefer Inspiration hilft.

5. LAO kaudal: die Spider-Ansicht

Von links und unten sieht man das Herz von unterhalb des Zwerchfells: Der Hauptstamm erscheint kurz und zieht nach unten zur Bifurkation, RIVA und RCX spreizen sich von ihm ab wie die Beine einer Spinne. Die Ansicht für den Hauptstamm und die RIVA-RCX-Bifurkation.

Aus der Chirurgie: Hauptstamm- und Bifurkationsstenting werden in dieser Ansicht und in RAO kaudal geplant. Das Bild ist oft körnig (viel Gewebe im Strahl) – der Preis für den einzigartigen Winkel.

6. AP kranial und AP kaudal

Ohne Rotation: AP kranial zeigt den mittleren RIVA und die RIVA-Diagonalast-Bifurkation; AP kaudal zeigt den Hauptstammkörper, den proximalen RCX und die Marginaläste. Tippen Sie auf die Chips, um sie zu vergleichen.

Aus der Chirurgie: Die meisten Untersucher vervollständigen das linke System mit fünf oder sechs Ansichten; die genauen Winkel werden jedem Herzen angepasst, bis jedes Segment frei von Überlagerung und Verkürzung gesehen wurde.

7. RCA in LAO: das «C»

In LAO etwa 40° verläuft die RCA im rechten Sulcus atrioventricularis als Buchstabe C: der Abgang oben, das proximale und mittlere Segment entlang der Kurve, unten die Crux, wo sie in den RIVP übergeht, der in dieser Ansicht verkürzt ist.

Aus der Chirurgie: Der Abgang der RCA lässt sich hier am besten beurteilen. Achten Sie beim Intubieren auf den Druck an der Katheterspitze: Dämpfung oder Ventrikularisierung spricht für eine Ostiumstenose, einen Spasmus oder eine Spitze an der Wand oder im Konusast. Nicht kräftig injizieren – zuerst zurückziehen und neu positionieren: Eine Injektion gegen gedämpften Druck riskiert Dissektion und Kammerflimmern.

8. RCA in RAO: das «L»

In RAO etwa 30° bildet dieselbe Arterie ein L: Das mittlere Segment läuft vorne nach unten, und der RIVP verläuft unten zur Herzspitze, in ganzer Länge sichtbar.

Aus der Chirurgie: Mittlere RCA und RIVP lassen sich hier am besten vermessen; das proximale Segment ist verkürzt.

9. Die Crux: AP kranial

Zum Kopf hin gekippt öffnet sich die Crux: die Aufteilung der RCA in RIVP und posterolaterale Äste, die sich in den nicht angulierten Ansichten überlagern. Das gilt für den üblichen Rechtsversorgungstyp; beim Linksversorgungstyp ist die RCA klein und endet vor der Crux.

Aus der Chirurgie: Beim Rechtsversorgungstyp verursacht ein Verschluss an der Crux einen inferioren STEMI, oft mit posteriorer Ausdehnung. Ein AV-Block ist möglich, weil die AV-Knoten-Arterie an der Crux aus der dominanten Arterie entspringt; er ist meist nodal und vorübergehend.