Coronarographie : les incidences standard

1. Comment on nomme les angles de l’arceau

Une incidence est nommée d’après l’endroit où l’amplificateur de brillance (le détecteur au-dessus du patient) s’est déplacé : OAG vers la gauche du patient, OAD vers la droite ; crânienne quand il est incliné vers la tête, caudale vers les pieds. Le cœur est oblique dans le thorax, si bien qu’aucune incidence ne montre une coronaire sans raccourcissement ni superposition : chaque segment est filmé dans au moins deux incidences à peu près perpendiculaires.

Le coin du chirurgien: Tournez vous-même le cœur : le panneau indique en direct sous quelle incidence vous regardez. Activez le rendu angio pour voir les artères sombres sur fond gris, comme sur l’écran. Règle pratique : les incidences caudales dégagent le tronc commun et la circonflexe, les crâniennes l’IVA.

2. OAD caudale : la circonflexe

Depuis la droite et le bas, le tronc commun, l’IVA proximale et la circonflexe proximale se dégagent ; la circonflexe et ses branches marginales descendent, libres de l’IVA. C’est souvent la première incidence du réseau gauche.

Le coin du chirurgien: Les marginales s’apprécient le mieux ici. L’IVA moyenne et distale est raccourcie et superposée aux diagonales dans cette incidence : ne jamais grader une lésion de l’IVA moyenne ou distale sur elle seule.

3. OAD crânienne : l’IVA de profil

Inclinée vers la tête, l’IVA moyenne et distale est vue sur toute sa longueur : les branches diagonales sont tirées vers le haut, à l’écart de l’IVA, et les septales pendent vers le bas dans le septum.

Le coin du chirurgien: L’incidence de l’IVA moyenne et de l’origine des septales – la bifurcation IVA-septale et la longueur d’une lésion avant la pose d’un stent.

4. OAG crânienne : IVA et diagonales

Depuis la gauche et le haut, l’IVA descend au milieu de l’image, les diagonales partent d’un côté, les septales de l’autre : la meilleure incidence pour les bifurcations IVA–diagonale et les ostiums des diagonales.

Le coin du chirurgien: Une inclinaison plus crânienne dégage davantage les bifurcations mais assombrit l’image (le faisceau traverse le foie et le diaphragme) : une apnée en inspiration profonde aide.

5. OAG caudale : l’incidence araignée

Depuis la gauche et le bas, le cœur est vu sous le diaphragme : le tronc commun apparaît court, descendant vers la bifurcation, et l’IVA et la circonflexe s’en écartent comme les pattes d’une araignée. L’incidence du tronc commun et de la bifurcation IVA–circonflexe.

Le coin du chirurgien: L’angioplastie du tronc commun et des bifurcations se planifie dans cette incidence et en OAD caudale. L’image est souvent granuleuse (beaucoup de tissu dans le faisceau) – le prix de cet angle unique.

6. Face crânienne et face caudale

Sans rotation : la face crânienne montre l’IVA moyenne et la bifurcation IVA–diagonale ; la face caudale montre le corps du tronc commun, la circonflexe proximale et les marginales. Touchez les boutons pour les comparer.

Le coin du chirurgien: La plupart des opérateurs complètent le réseau gauche avec cinq ou six incidences ; les angles exacts sont adaptés à chaque cœur jusqu’à ce que chaque segment ait été vu sans superposition ni raccourcissement.

7. Coronaire droite en OAG : le « C »

En OAG d’environ 40°, la coronaire droite contourne le sillon auriculo-ventriculaire droit en forme de lettre C : l’ostium en haut, les segments proximal et moyen le long de la courbe, la croix en bas où elle se poursuit par l’interventriculaire postérieure, raccourcie dans cette incidence.

Le coin du chirurgien: L’ostium de la coronaire droite s’apprécie le mieux ici. Surveillez la pression en bout de cathéter lors du cathétérisme sélectif : un amortissement ou une ventricularisation évoque une sténose ostiale, un spasme ou une extrémité contre la paroi ou dans l’artère du conus. N’injectez pas en force – retirez et repositionnez d’abord : injecter contre une pression amortie expose à une dissection et à une fibrillation ventriculaire.

8. Coronaire droite en OAD : le « L »

En OAD d’environ 30°, la même artère forme un L : le segment moyen descend en avant, et l’interventriculaire postérieure court en bas vers l’apex, visible sur toute sa longueur.

Le coin du chirurgien: La coronaire droite moyenne et l’interventriculaire postérieure se mesurent le mieux ici ; le segment proximal est raccourci.

9. La croix du cœur : face crânienne

Inclinée vers la tête, la croix se dégage : la division de la coronaire droite en interventriculaire postérieure et branches rétroventriculaires, qui se superposent dans les incidences non angulées. Cela vaut pour la dominance droite habituelle ; en dominance gauche, la coronaire droite est petite et se termine avant la croix.

Le coin du chirurgien: En dominance droite, une occlusion au niveau de la croix provoque un STEMI inférieur, souvent avec extension postérieure. Un bloc AV peut survenir car l’artère du nœud AV naît de l’artère dominante au niveau de la croix ; il est généralement nodal et transitoire.