Sindrome del tunnel carpale: il tunnel, il nervo mediano e la decompressione

1. Una doccia di ossa

Viste dal palmo, le otto ossa carpali formano un arco, concavo verso il palmo. Quattro pilastri ossei si ergono ai suoi angoli: il pisiforme e l’uncino dell’uncinato sul lato ulnare (del mignolo), il tubercolo dello scafoide e il tubercolo del trapezio sul lato radiale (del pollice). Il pavimento della doccia è la superficie palmare del carpo con i suoi legamenti.

L’angolo del chirurgo: Tutti e quattro i pilastri sono palpabili: il pisiforme all’estremità ulnare della piega distale del polso, l’uncino dell’uncinato 2 cm distale e radiale rispetto a esso (pressione profonda), il tubercolo dello scafoide all’estremità radiale della piega. Una frattura dell’uncino dell’uncinato (golf, baseball, tennis: l’impugnatura lo colpisce) può irritare il vicino nervo ulnare.

2. Il tetto: il retinacolo dei flessori

Il retinacolo dei flessori (legamento trasverso del carpo) è una robusta banda spessa pochi millimetri che chiude la doccia, dal pisiforme e dall’uncino dell’uncinato ai tubercoli dello scafoide e del trapezio. Doccia più tetto formano il tunnel carpale: rigido su ogni lato, non può distendersi quando il suo contenuto aumenta di volume. Il suo margine distale si trova circa a livello della commissura del pollice abdotto, ben dentro il palmo.

L’angolo del chirurgo: Il tunnel è più stretto a livello dell’uncino dell’uncinato. La pressione al suo interno è minima con il polso dritto e aumenta di più volte in flessione o estensione completa: per questo un tutore notturno in posizione neutra allevia i sintomi e il test di Phalen funziona.

3. Nel tunnel: nove tendini e un nervo

Nel tunnel decorrono il nervo mediano e nove tendini flessori: quattro del flessore superficiale delle dita, quattro del flessore profondo delle dita (più in profondità) e il flessore lungo del pollice sul lato radiale. Il nervo è la struttura più superficiale, subito sotto il tetto, sul lato radiale dei tendini del flessore superficiale. Il flessore radiale del carpo non entra nel tunnel: decorre in un proprio sdoppiamento del retinacolo.

L’angolo del chirurgo: Tutto ciò che aggiunge volume comprime il nervo: tenosinovite (sovraccarico, artrite reumatoide), ritenzione di liquidi in gravidanza, ipotiroidismo, diabete, una cisti gangliare, una frattura scomposta del radio distale o una lussazione del semilunare. Una sindrome del tunnel carpale acuta dopo un simile trauma (intorpidimento in rapido aumento) richiede una decompressione urgente.

4. Fuori dal tunnel: ciò che viene risparmiato

Tre strutture incrociano il polso sopra il tetto, non attraverso di esso. Il tendine del palmare lungo si apre a ventaglio nell’aponeurosi palmare (manca in circa una persona su sette). Il ramo palmare del nervo mediano lascia il tronco principale circa 5 cm sopra la piega del polso e innerva la cute dell’eminenza tenar. Il nervo e l’arteria ulnari passano accanto al pisiforme nel canale di Guyon.

L’angolo del chirurgo: Due indizi nell’anamnesi: nella sindrome del tunnel carpale la sensibilità della cute dell’eminenza tenar è normale (il suo ramo è fuori dal tunnel) e il mignolo non è mai coinvolto. Un intorpidimento della cute tenar indica una lesione più prossimale (sindrome del pronatore); un intorpidimento del mignolo indica il nervo ulnare o una radice C8.

5. Il nervo mediano nella mano

Subito oltre il retinacolo il nervo emette il ramo motore ricorrente (tenar), che si ripiega all’indietro verso tre muscoli tenar: abduttore breve del pollice, opponente del pollice e capo superficiale del flessore breve del pollice; innerva anche i primi due lombricali ("LOAF"). Il resto si apre a ventaglio nei nervi digitali per la cute palmare di pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare. Il sottile ramo ricorrente non è rappresentato separatamente in questo modello.

L’angolo del chirurgo: Testa l’abduttore breve del pollice: mano appoggiata sul tavolo, palmo in su, il paziente solleva il pollice verso il soffitto contro il tuo dito. Debolezza ed eminenza tenar appiattita indicano una compressione di lunga data e grave: non aspettare, opera.

6. Porre la diagnosi

Storia tipica: formicolio e intorpidimento di pollice, indice e medio, peggiori di notte o tenendo un telefono, un libro o il volante, alleviati scuotendo la mano. Più tardi, goffaggine e caduta degli oggetti. È frequente nelle donne di 40–60 anni, in gravidanza, nel diabete, nell’ipotiroidismo e con gli utensili vibranti, ed è spesso bilaterale. Usa il cursore per flettere il polso: il test di Phalen (flessione completa per 60 secondi) restringe il tunnel e scatena i sintomi.

L’angolo del chirurgo: Al letto del paziente: segno di Tinel (la percussione sul tunnel provoca formicolio alle dita), test di Phalen e test di compressione di Durkan (pressione del pollice sul tunnel per 30 secondi, il più sensibile). Conferma con l’elettroneurografia (conduzione sensitiva rallentata, latenza motoria distale prolungata); l’ecografia mostra un nervo ispessito all’ingresso del tunnel. Escludi una radicolopatia C6/C7 (dolore cervicale, riflessi) e una polineuropatia (coinvolge anche i piedi).

7. Trattamento e decompressione del tunnel carpale

Sintomi lievi o intermittenti: tutore notturno con il polso dritto, meno attività scatenanti, un’infiltrazione di corticosteroide nel tunnel (spesso efficace per mesi). Sintomi persistenti, gravi o motori: chirurgia. Nella decompressione a cielo aperto una breve incisione palmare segue l’asse del margine radiale dell’anulare; l’aponeurosi palmare e poi l’intero retinacolo vengono sezionati lungo il suo lato ulnare, dalla fascia dell’avambraccio al margine distale. La decompressione endoscopica dà lo stesso risultato con un ritorno al lavoro un po’ più rapido.

L’angolo del chirurgo: Resta sul lato ulnare del retinacolo: il ramo motore ricorrente origina dal lato radiale e talvolta perfora il legamento stesso. Mantieni l’incisione ulnare rispetto alla piega tenar per risparmiare il ramo cutaneo palmare, fermati distalmente dove compare il grasso attorno all’arcata palmare superficiale e non sconfinare nel canale di Guyon. La causa più comune di sintomi persistenti è una decompressione incompleta del margine prossimale o distale. Una dolorabilità ai lati della cicatrice ("pillar pain") è normale per alcuni mesi.