Syndrome du canal carpien : le canal, le nerf médian et la libération

1. Une gouttière osseuse

Vus de la paume, les huit os du carpe forment une arche, creuse vers la paume. Quatre piliers osseux se dressent à ses angles : le pisiforme et le hamulus de l’hamatum du côté ulnaire (petit doigt), le tubercule du scaphoïde et le tubercule du trapèze du côté radial (pouce). Le plancher de la gouttière est la face palmaire du carpe et ses ligaments.

Le coin du chirurgien: Les quatre piliers sont palpables : le pisiforme à l’extrémité ulnaire du pli distal du poignet, le hamulus de l’hamatum 2 cm en distal et en radial de celui-ci (pression profonde), le tubercule du scaphoïde à l’extrémité radiale du pli. Une fracture du hamulus de l’hamatum (golf, baseball, tennis : le manche le percute) peut irriter le nerf ulnaire voisin.

2. Le toit : le rétinaculum des fléchisseurs

Le rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe) est une bande résistante de quelques millimètres d’épaisseur qui ferme la gouttière, du pisiforme et du hamulus de l’hamatum jusqu’aux tubercules du scaphoïde et du trapèze. Gouttière plus toit forment le canal carpien : rigide de tous côtés, il ne peut pas se distendre quand son contenu gonfle. Son bord distal se situe à peu près au niveau de la commissure du pouce en abduction, bien dans la paume.

Le coin du chirurgien: Le canal est le plus étroit au niveau du hamulus de l’hamatum. La pression à l’intérieur est minimale poignet en rectitude et augmente de plusieurs fois en flexion ou en extension complète : c’est pourquoi une attelle nocturne en position neutre soulage les symptômes et pourquoi la manœuvre de Phalen fonctionne.

3. Dans le canal : neuf tendons et un nerf

Dans le canal passent le nerf médian et neuf tendons fléchisseurs : quatre du fléchisseur superficiel des doigts, quatre du fléchisseur profond des doigts (plus profonds) et le long fléchisseur du pouce du côté radial. Le nerf est la structure la plus superficielle, juste sous le toit, du côté radial des tendons du fléchisseur superficiel. Le fléchisseur radial du carpe n’entre pas dans le canal : il chemine dans son propre dédoublement du rétinaculum.

Le coin du chirurgien: Tout ce qui ajoute du volume comprime le nerf : ténosynovite (surmenage, polyarthrite rhumatoïde), rétention hydrique de la grossesse, hypothyroïdie, diabète, kyste synovial, fracture déplacée du radius distal ou luxation du lunatum. Un syndrome du canal carpien aigu après un tel traumatisme (engourdissement d’aggravation rapide) impose une libération en urgence.

4. Hors du canal : ce qui est épargné

Trois éléments croisent le poignet au-dessus du toit, et non à travers lui. Le tendon du long palmaire s’étale en aponévrose palmaire (il est absent chez environ une personne sur sept). La branche palmaire du nerf médian quitte le tronc principal environ 5 cm au-dessus du pli du poignet et innerve la peau de l’éminence thénar. Le nerf et l’artère ulnaires passent à côté du pisiforme dans le canal de Guyon.

Le coin du chirurgien: Deux indices à l’anamnèse : dans le syndrome du canal carpien, la sensibilité de la peau de l’éminence thénar est normale (sa branche est hors du canal), et le petit doigt n’est jamais atteint. Un engourdissement de la peau thénarienne oriente vers une lésion plus haute (syndrome du rond pronateur) ; un engourdissement du petit doigt vers le nerf ulnaire ou une racine C8.

5. Le nerf médian dans la main

Juste après le rétinaculum, le nerf donne sa branche motrice récurrente (thénarienne), qui remonte vers trois muscles thénariens : court abducteur du pouce, opposant du pouce et chef superficiel du court fléchisseur du pouce ; il innerve aussi les deux premiers lombricaux ("LOAF"). Le reste se divise en nerfs digitaux pour la peau palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire. La fine branche récurrente n’est pas représentée séparément dans ce modèle.

Le coin du chirurgien: Testez le court abducteur du pouce : main à plat sur la table, paume vers le haut, le patient lève le pouce vers le plafond contre votre doigt. Une faiblesse et une éminence thénar aplatie signent une compression ancienne et sévère : n’attendez pas, opérez.

6. Poser le diagnostic

Histoire typique : fourmillements et engourdissement du pouce, de l’index et du majeur, pires la nuit ou en tenant un téléphone, un livre ou le volant, soulagés en secouant la main. Plus tard, maladresse et lâchage d’objets. Fréquent chez la femme de 40–60 ans, pendant la grossesse, en cas de diabète, d’hypothyroïdie et avec les outils vibrants, et souvent bilatéral. Utilisez le curseur pour fléchir le poignet : la manœuvre de Phalen (flexion complète pendant 60 secondes) rétrécit le canal et déclenche les symptômes.

Le coin du chirurgien: Au lit du patient : signe de Tinel (la percussion du canal provoque des fourmillements dans les doigts), manœuvre de Phalen et test de compression de Durkan (pression du pouce sur le canal pendant 30 secondes, le plus sensible). Confirmez par l’électroneuromyographie (ralentissement de la conduction sensitive, allongement de la latence motrice distale) ; l’échographie montre un nerf épaissi à l’entrée du canal. Éliminez une radiculopathie C6/C7 (cervicalgie, réflexes) et une polyneuropathie (pieds aussi atteints).

7. Traitement et libération du canal carpien

Symptômes légers ou intermittents : attelle nocturne poignet en rectitude, moins d’activités déclenchantes, infiltration de corticoïde dans le canal (souvent efficace pendant des mois). Symptômes persistants, sévères ou moteurs : chirurgie. Dans la libération à ciel ouvert, une courte incision palmaire suit l’axe du bord radial de l’annulaire ; l’aponévrose palmaire puis la totalité du rétinaculum sont sectionnées le long de son bord ulnaire, du fascia antébrachial jusqu’à son bord distal. La libération endoscopique donne le même résultat avec une reprise du travail un peu plus rapide.

Le coin du chirurgien: Restez du côté ulnaire du rétinaculum : la branche motrice récurrente naît du côté radial et perfore parfois le ligament lui-même. Gardez l’incision en ulnaire du pli thénarien pour épargner la branche cutanée palmaire, arrêtez-vous en distal là où apparaît la graisse entourant l’arcade palmaire superficielle, et ne déviez pas vers le canal de Guyon. La cause la plus fréquente de symptômes persistants est une libération incomplète du bord proximal ou distal. Une sensibilité de part et d’autre de la cicatrice ("pillar pain") est habituelle pendant quelques mois.