Karpaltunnelsyndrom: der Tunnel, der Nervus medianus und die Spaltung

1. Eine Rinne aus Knochen

Von palmar gesehen bilden die acht Handwurzelknochen einen Bogen, der nach palmar hohl ist. An seinen Ecken ragen vier knöcherne Pfeiler auf: das Os pisiforme und der Hamulus ossis hamati auf der ulnaren (Kleinfinger-)Seite, das Tuberculum ossis scaphoidei und das Tuberculum ossis trapezii auf der radialen (Daumen-)Seite. Den Boden der Rinne bilden die palmare Fläche des Karpus und ihre Bänder.

Aus der Chirurgie: Alle vier Pfeiler sind tastbar: das Os pisiforme am ulnaren Ende der distalen Handgelenksfurche, der Hamulus ossis hamati 2 cm distal und radial davon (tiefer Druck), das Tuberculum ossis scaphoidei am radialen Ende der Furche. Eine Fraktur des Hamulus (Golf, Baseball, Tennis: der Griff schlägt dagegen) kann den benachbarten Nervus ulnaris reizen.

2. Das Dach: das Retinaculum flexorum

Das Retinaculum flexorum (Ligamentum carpi transversum) ist ein derbes, wenige Millimeter dickes Band, das die Rinne überbrückt, vom Os pisiforme und Hamulus ossis hamati zu den Tubercula von Os scaphoideum und Os trapezium. Rinne plus Dach ergeben den Karpaltunnel: auf allen Seiten starr, sodass er sich nicht dehnen kann, wenn sein Inhalt anschwillt. Sein distaler Rand liegt etwa auf Höhe der Daumenfalte bei abgespreiztem Daumen, weit in der Hohlhand.

Aus der Chirurgie: Am engsten ist der Tunnel auf Höhe des Hamulus ossis hamati. Der Druck darin ist bei gestrecktem Handgelenk in Neutralstellung am niedrigsten und steigt bei maximaler Flexion oder Extension um ein Mehrfaches: Deshalb lindert eine Nachtschiene in Neutralstellung die Beschwerden, und deshalb funktioniert der Phalen-Test.

3. Durch den Tunnel: neun Sehnen und ein Nerv

Durch den Tunnel ziehen der Nervus medianus und neun Beugesehnen: vier des M. flexor digitorum superficialis, vier des M. flexor digitorum profundus (tiefer) und der M. flexor pollicis longus auf der radialen Seite. Der Nerv ist die oberflächlichste Struktur, direkt unter dem Dach, radial der Superficialis-Sehnen. Der M. flexor carpi radialis tritt nicht in den Tunnel ein: Er verläuft in einer eigenen Duplikatur des Retinaculums.

Aus der Chirurgie: Alles, was Volumen hinzufügt, komprimiert den Nerv: Tendosynovitis (Überlastung, rheumatoide Arthritis), Flüssigkeitseinlagerung in der Schwangerschaft, Hypothyreose, Diabetes, ein Ganglion, eine dislozierte distale Radiusfraktur oder eine Lunatumluxation. Ein akutes Karpaltunnelsyndrom nach einer solchen Verletzung (rasch zunehmende Taubheit) erfordert eine notfallmässige Spaltung.

4. Ausserhalb des Tunnels: was verschont bleibt

Drei Strukturen kreuzen das Handgelenk über dem Dach, nicht durch den Tunnel. Die Sehne des M. palmaris longus strahlt fächerförmig in die Palmaraponeurose ein (sie fehlt bei etwa einer von sieben Personen). Der Ramus palmaris des Nervus medianus verlässt den Hauptstamm etwa 5 cm proximal der Handgelenksfurche und versorgt die Haut über dem Thenar. Nervus und Arteria ulnaris ziehen neben dem Os pisiforme durch die Loge de Guyon.

Aus der Chirurgie: Zwei Hinweise in der Anamnese: Beim Karpaltunnelsyndrom ist die Haut über dem Thenar sensibel normal (ihr Ast verläuft ausserhalb des Tunnels), und der Kleinfinger ist nie betroffen. Taubheit der Thenarhaut weist auf eine weiter proximal gelegene Läsion hin (Pronator-teres-Syndrom), Taubheit des Kleinfingers auf den Nervus ulnaris oder eine Wurzel C8.

5. Der Nervus medianus in der Hand

Direkt distal des Retinaculums gibt der Nerv seinen rekurrenten (thenaren) motorischen Ast ab, der sich zurückbiegt zu drei Thenarmuskeln: M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis und Caput superficiale des M. flexor pollicis brevis; ausserdem versorgt er die ersten beiden Mm. lumbricales ("LOAF"). Der Rest fächert sich in Digitalnerven für die palmare Haut von Daumen, Zeige-, Mittelfinger und radialer Hälfte des Ringfingers auf. Der dünne Ramus recurrens ist in diesem Modell nicht separat dargestellt.

Aus der Chirurgie: Prüfe den M. abductor pollicis brevis: Hand flach auf dem Tisch, Handfläche nach oben, der Patient hebt den Daumen gegen deinen Finger zur Decke. Schwäche und ein abgeflachter Thenar bedeuten eine schwere, langjährige Kompression: nicht abwarten, operieren.

6. Die Diagnose

Typische Anamnese: Kribbeln und Taubheit in Daumen, Zeige- und Mittelfinger, am stärksten nachts oder beim Halten von Telefon, Buch oder Lenkrad, besser durch Ausschütteln der Hand. Später Ungeschicklichkeit und Fallenlassen von Gegenständen. Häufig bei Frauen zwischen 40–60 Jahren, in der Schwangerschaft, bei Diabetes, Hypothyreose und vibrierenden Werkzeugen, oft beidseits. Beuge das Handgelenk mit dem Schieberegler: Der Phalen-Test (maximale Flexion für 60 Sekunden) verengt den Tunnel und löst die Beschwerden aus.

Aus der Chirurgie: Klinisch: Hoffmann-Tinel-Zeichen (Beklopfen über dem Tunnel löst Kribbeln in den Fingern aus), Phalen-Test und Durkan-Kompressionstest (Daumendruck über dem Tunnel für 30 Sekunden, der sensitivste). Bestätigung mit der Neurographie (verlangsamte sensible Leitgeschwindigkeit, verlängerte distale motorische Latenz); der Ultraschall zeigt einen geschwollenen Nerv am Tunneleingang. Eine Radikulopathie C6/C7 (Nackenschmerzen, Reflexe) und eine Polyneuropathie (auch die Füsse) ausschliessen.

7. Behandlung und Karpaldachspaltung

Leichte oder intermittierende Beschwerden: Nachtschiene mit gestrecktem Handgelenk, weniger auslösende Tätigkeiten, Steroidinfiltration in den Tunnel (oft monatelang wirksam). Anhaltende, schwere oder motorische Beschwerden: Operation. Bei der offenen Spaltung verläuft eine kurze Inzision in der Hohlhand in Verlängerung des radialen Rands des Ringfingers; Palmaraponeurose und anschliessend das gesamte Retinaculum werden entlang seiner ulnaren Seite durchtrennt, von der Unterarmfaszie bis zu seinem distalen Rand. Die endoskopische Spaltung liefert dasselbe Ergebnis mit etwas schnellerer Rückkehr an die Arbeit.

Aus der Chirurgie: Bleibe auf der ulnaren Seite des Retinaculums: Der motorische Ramus recurrens geht radial ab und durchbohrt manchmal das Band selbst. Halte die Inzision ulnar der Thenarfurche, um den Ramus palmaris zu schonen, stoppe, wo distal das Fett um den Arcus palmaris superficialis erscheint, und gerate nicht in die Loge de Guyon. Die häufigste Ursache persistierender Beschwerden ist eine unvollständige Spaltung des proximalen oder distalen Rands. Druckschmerz neben der Narbe ("pillar pain") ist für einige Monate üblich.