Síndrome del túnel carpiano: el túnel, el nervio mediano y la liberación

1. Un canal de huesos

Vistos desde la palma, los ocho huesos del carpo forman un arco cóncavo hacia palmar. En sus esquinas se levantan cuatro pilares óseos: el pisiforme y el gancho del ganchoso en el lado cubital (meñique), y el tubérculo del escafoides y el tubérculo del trapecio en el lado radial (pulgar). El suelo del canal es la cara palmar del carpo y sus ligamentos.

El rincón del cirujano: Los cuatro pilares se pueden palpar: el pisiforme en el extremo cubital del pliegue distal de la muñeca, el gancho del ganchoso 2 cm distal y radial a él (presión profunda) y el tubérculo del escafoides en el extremo radial del pliegue. Una fractura del gancho del ganchoso (golf, béisbol, tenis: el mango lo golpea) puede irritar el nervio cubital, que pasa muy cerca.

2. El techo: el retináculo flexor

El retináculo flexor (ligamento transverso del carpo) es una banda resistente de pocos milímetros de grosor que cierra el canal por encima, desde el pisiforme y el gancho del ganchoso hasta los tubérculos del escafoides y del trapecio. Canal más techo forman el túnel carpiano: rígido por todos sus lados, de modo que no puede distenderse cuando su contenido aumenta de volumen. Su borde distal queda aproximadamente a la altura de la comisura del pulgar en abducción, bien dentro de la palma.

El rincón del cirujano: El túnel es más estrecho a la altura del gancho del ganchoso. La presión en su interior es mínima con la muñeca en posición neutra y se multiplica en flexión o extensión completas: por eso una férula nocturna en posición neutra alivia los síntomas y por eso funciona la maniobra de Phalen.

3. Por el túnel: nueve tendones y un nervio

Por el túnel pasan el nervio mediano y nueve tendones flexores: cuatro del flexor superficial de los dedos, cuatro del flexor profundo de los dedos (más profundos) y el flexor largo del pulgar en el lado radial. El nervio es la estructura más superficial, justo bajo el techo, en el lado radial de los tendones del flexor superficial. El flexor radial del carpo no entra en el túnel: discurre por su propio desdoblamiento del retináculo.

El rincón del cirujano: Todo lo que añade volumen comprime el nervio: tenosinovitis (sobrecarga, artritis reumatoide), retención de líquidos en el embarazo, hipotiroidismo, diabetes, un ganglión, una fractura desplazada del radio distal o una luxación del semilunar. Un síndrome del túnel carpiano agudo tras una lesión así (hipoestesia que progresa rápidamente) requiere una liberación urgente.

4. Fuera del túnel: lo que queda a salvo

Tres estructuras cruzan la muñeca por encima del techo, no a través del túnel. El tendón del palmar largo se abre en abanico en la aponeurosis palmar (falta en aproximadamente una de cada siete personas). La rama palmar del nervio mediano se separa del tronco principal unos 5 cm por encima del pliegue de la muñeca e inerva la piel de la eminencia tenar. El nervio y la arteria cubitales pasan junto al pisiforme por el canal de Guyon.

El rincón del cirujano: Dos pistas en la anamnesis: en el síndrome del túnel carpiano la sensibilidad de la piel de la eminencia tenar es normal (su rama va por fuera del túnel) y el meñique nunca está afectado. La hipoestesia de la piel tenar orienta a una lesión más proximal (síndrome del pronador); la del meñique, al nervio cubital o a una raíz C8.

5. El nervio mediano en la mano

Justo distal al retináculo, el nervio da su rama motora recurrente (tenar), que se curva hacia atrás para inervar tres músculos tenares: abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y la cabeza superficial del flexor corto del pulgar; también inerva los dos primeros lumbricales ("LOAF"). El resto se abre en abanico en nervios digitales para la piel palmar del pulgar, el índice, el medio y la mitad radial del anular. La fina rama recurrente no se representa por separado en este modelo.

El rincón del cirujano: Explora el abductor corto del pulgar: con la mano apoyada en la mesa y la palma hacia arriba, el paciente eleva el pulgar hacia el techo contra la resistencia de tu dedo. La debilidad y una eminencia tenar aplanada indican una compresión grave y de larga evolución: no esperes, opera.

6. El diagnóstico

Historia típica: hormigueo e hipoestesia en el pulgar, el índice y el medio, peor por la noche o al sostener el móvil, un libro o el volante, que mejora al sacudir la mano. Más adelante, torpeza y caída de objetos. Es frecuente en mujeres de 40–60 años, en el embarazo, la diabetes, el hipotiroidismo y con herramientas vibratorias, y a menudo es bilateral. Usa el control deslizante para flexionar la muñeca: la maniobra de Phalen (flexión completa durante 60 segundos) estrecha el túnel y desencadena los síntomas.

El rincón del cirujano: En la exploración: signo de Tinel (la percusión sobre el túnel provoca hormigueo en los dedos), maniobra de Phalen y prueba de compresión de Durkan (presión con el pulgar sobre el túnel durante 30 segundos, la más sensible). Se confirma con el estudio de conducción nerviosa (enlentecimiento de la conducción sensitiva, latencia motora distal prolongada); la ecografía muestra un nervio engrosado a la entrada del túnel. Descarta una radiculopatía C6/C7 (cervicalgia, reflejos) y una polineuropatía (afecta también a los pies).

7. Tratamiento y liberación del túnel carpiano

Síntomas leves o intermitentes: férula nocturna con la muñeca en posición neutra, menos actividades desencadenantes e infiltración de corticoides en el túnel (a menudo eficaz durante meses). Síntomas persistentes, graves o motores: cirugía. En la liberación abierta se hace una incisión corta en la palma, en línea con el borde radial del anular; se seccionan la aponeurosis palmar y después todo el retináculo por su lado cubital, desde la fascia del antebrazo hasta su borde distal. La liberación endoscópica ofrece el mismo resultado con una vuelta al trabajo algo más rápida.

El rincón del cirujano: Mantente en el lado cubital del retináculo: la rama motora recurrente sale por el lado radial y a veces atraviesa el propio ligamento. Mantén la incisión cubital al pliegue tenar para respetar la rama cutánea palmar, detente cuando aparezca distalmente la grasa que rodea el arco palmar superficial y no te desvíes hacia el canal de Guyon. La causa más frecuente de síntomas persistentes es una liberación incompleta del borde proximal o distal. El dolor junto a la cicatriz ("pillar pain") es habitual durante unos meses.