Auscultazione: i cinque focolai e i soffi classici

1. I cinque focolai

I toni valvolari si auscultano meglio dove il flusso sanguigno li trasmette alla parete toracica, non sopra le valvole stesse: focolaio aortico al 2° spazio intercostale destro, polmonare al 2° sinistro, punto di Erb al 3° sinistro, tricuspidale al margine sternale inferiore sinistro e mitralico all'apice (5° spazio intercostale, linea emiclaveare). Tocca Ascolta.

L’angolo del chirurgo: Trova l'angolo di Louis (articolazione manubriosternale): lì la 2ª costa si articola con lo sterno, e il 2° spazio intercostale si trova appena sotto.

2. Stenosi aortica

Una valvola aortica rigida e calcifica produce un soffio sistolico eiettivo, in crescendo–decrescendo, più intenso al focolaio aortico e irradiato alle carotidi. Con l'aggravarsi della stenosi il picco si sposta più tardi, il secondo tono si attenua e il polso sale lentamente.

L’angolo del chirurgo: I sintomi (angina, sincope, dispnea) nella stenosi grave impongono la sostituzione valvolare — chirurgica o TAVI — perché senza di essa la prognosi è infausta.

3. Insufficienza mitralica

Una valvola mitrale insufficiente dà un soffio olosistolico, di tipo soffiante, dal primo al secondo tono, più intenso all'apice e irradiato all'ascella sinistra (un jet da prolasso del lembo anteriore può invece irradiarsi alla base).

L’angolo del chirurgo: Un'insufficienza acuta severa (rottura di muscolo papillare o di corde tendinee) può essere lieve o silente nonostante l'edema polmonare: fai un ecocardiogramma, non fidarti del soffio.

4. Insufficienza aortica

Il sangue che rigurgita attraverso la valvola aortica dà un soffio protodiastolico, in decrescendo, ad alta frequenza, meglio udibile al focolaio di Erb con il paziente seduto e inclinato in avanti, in apnea espiratoria. Il polso è scoccante e la pressione differenziale aumenta.

L’angolo del chirurgo: Insufficienza aortica acuta con dolore toracico: pensa a una dissezione aortica o a un'endocardite — un'emergenza chirurgica.

5. Stenosi mitralica

Una valvola mitrale stenotica, più spesso reumatica (calcifica nell'anziano), dà un primo tono accentuato, uno schiocco di apertura dopo il secondo tono, poi un rullio mesodiastolico a bassa frequenza all'apice, meglio udibile con la campana e il paziente in decubito laterale sinistro.

L’angolo del chirurgo: L'atrio sinistro dilatato favorisce la fibrillazione atriale e la formazione di trombi: anticoagula con un antagonista della vitamina K (non un DOAC) nella stenosi mitralica reumatica moderata-grave con fibrillazione atriale.