Auscultation : les cinq foyers et les souffles classiques

1. Les cinq foyers

Les bruits valvulaires s’entendent le mieux là où le flux sanguin les porte vers la paroi thoracique, et non en regard des valves elles-mêmes : foyer aortique au 2e espace intercostal droit, pulmonaire au 2e gauche, point d’Erb au 3e gauche, tricuspide au bord sternal gauche inférieur et mitral à l’apex (5e espace intercostal, ligne médioclaviculaire). Touchez Écouter.

Le coin du chirurgien: Repérez l’angle de Louis (articulation manubriosternale) : la 2e côte s’y articule avec le sternum, et le 2e espace intercostal se trouve juste en dessous.

2. Rétrécissement aortique

Une valve aortique rigide et calcifiée produit un souffle systolique éjectionnel, crescendo–decrescendo, maximal au foyer aortique et irradiant vers les carotides. À mesure que la sténose se serre, le pic devient plus tardif, B2 s’atténue et le pouls monte lentement.

Le coin du chirurgien: Des symptômes (angor, syncope, dyspnée) dans un rétrécissement serré imposent un remplacement valvulaire — chirurgical ou TAVI — car le pronostic sans traitement est mauvais.

3. Insuffisance mitrale

Une valve mitrale fuyante donne un souffle holosystolique, en jet de vapeur, du premier au deuxième bruit, maximal à l’apex et irradiant vers l’aisselle gauche (le jet d’un prolapsus de la valve antérieure peut au contraire irradier vers la base).

Le coin du chirurgien: Une insuffisance aiguë sévère (rupture de muscle papillaire ou de cordages) peut être discrète ou silencieuse malgré un œdème pulmonaire : faire une échocardiographie, ne pas se fier au souffle.

4. Insuffisance aortique

Le reflux de sang à travers la valve aortique donne un souffle protodiastolique, decrescendo, aigu, mieux entendu au point d’Erb, patient penché en avant, en apnée après expiration. Le pouls est bondissant et la pression différentielle s’élargit.

Le coin du chirurgien: Insuffisance aortique aiguë avec douleur thoracique : penser à une dissection aortique ou à une endocardite — urgence chirurgicale.

5. Rétrécissement mitral

Une valve mitrale rétrécie, le plus souvent rhumatismale (calcifiée chez le sujet âgé), donne un B1 éclatant, un claquement d’ouverture après B2, puis un roulement mésodiastolique grave à l’apex, mieux entendu avec la cloche, le patient en décubitus latéral gauche.

Le coin du chirurgien: L’oreillette gauche dilatée favorise la fibrillation atriale et la formation de thrombus : anticoaguler par un antivitamine K (pas un AOD) en cas de rétrécissement mitral rhumatismal modéré à serré avec fibrillation atriale.