Appendicite: l’appendice, i segni e l’intervento

1. Il cieco e l’appendice

Il cieco è la parte più bassa dell’intestino crasso, un fondo cieco nella fossa iliaca destra che prosegue verso l’alto come colon ascendente. L’appendice è un tubo a fondo cieco, di 6–10 cm, che si apre nel cieco circa 2 cm sotto la valvola ileocecale. La sua posizione varia, la base no: le tre tenie del cieco convergono esattamente su di essa.

L’angolo del chirurgo: Persi nella fossa iliaca destra? Segui una tenia del cieco verso il basso: porta sempre alla base dell’appendice, in chirurgia aperta come in laparoscopia.

2. Dove può trovarsi la punta

La base resta ferma; la punta può puntare in varie direzioni. Retrocecale, dietro al cieco, la più comune; poi pelvica, oltre il bordo pelvico verso vescica e retto; sottocecale; e pre- o retroileale, verso l’intestino tenue. Le frecce colorate mostrano queste direzioni. L’appendice di questo modello va medialmente, verso l’ileo.

L’angolo del chirurgo: La posizione cambia il quadro: retrocecale dà dolore al fianco e pochi segni anteriori; pelvica dà sintomi urinari, diarrea o dolore all’esplorazione rettale; l’utero gravido spinge l’appendice verso l’ipocondrio destro.

3. Punto di McBurney

Traccia una linea dalla spina iliaca anteriore superiore (SIAS) all’ombelico e prendi il punto a un terzo dalla spina. È il punto di McBurney, la proiezione cutanea della base dell’appendice, che si trova subito dietro.

L’angolo del chirurgo: Il dolore massimo al punto di McBurney è il segno locale classico. L’incisione aperta di McBurney è centrata lì e divarica i tre muscoli piatti della parete addominale lungo le loro fibre.

4. L’arteria appendicolare

L’arteria appendicolare nasce dall’ileocolica, ramo della mesenterica superiore. Decorre nel margine libero del mesoappendice fino alla punta. È un’arteria terminale: nessun altro vaso può sostituirla.

L’angolo del chirurgo: Essendo un’arteria terminale, un’appendice gonfia perde presto l’apporto di sangue. Nell’appendicectomia, sezionare il mesoappendice vicino all’appendice controlla questa arteria.

5. Cosa succede: dall’ostruzione alla perforazione

Il lume si ostruisce (un fecalito, o tessuto linfoide gonfio nei giovani). Il muco continua a essere prodotto, la pressione sale, vengono compresse le vene e poi l’arteria terminale, la parete va in necrosi (gangrena) e infine si rompe (perforazione): ascesso locale o peritonite generalizzata.

L’angolo del chirurgo: Il rischio di perforazione cresce col tempo, soprattutto dopo 36–48 ore e agli estremi dell’età (bambini piccoli, anziani), che arrivano anche tardi e in modo atipico.

6. Il dolore e i segni peritoneali

Il dolore inizia intorno all’ombelico: l’appendice infiammata è percepita come dolore dell’intestino medio (T10). Ore dopo migra in fossa iliaca destra, quando l’infiammazione raggiunge il peritoneo parietale. Compaiono allora i segni peritoneali: dolore al rilascio brusco della mano (rimbalzo, Blumberg) e dolore in fossa iliaca destra premendo a sinistra (Rovsing).

L’angolo del chirurgo: Lo score di Alvarado (migrazione, anoressia, nausea, dolorabilità, rimbalzo, febbre, leucocitosi, deviazione a sinistra; su 10) aiuta: ≤ 4 rende l’appendicite improbabile, ≥ 7 probabile.

7. I segni dello psoas e dell’otturatore

Un’appendice appoggiata sullo psoas fa male quando il muscolo viene stirato: estendi l’anca destra con il paziente sul fianco sinistro (segno dello psoas, tipico dell’appendice retrocecale). Un’appendice che pende nella pelvi tocca l’otturatore interno: fletti anca e ginocchio destri e ruota l’anca all’interno (segno dell’otturatore, tipico dell’appendice pelvica).

L’angolo del chirurgo: Un segno dello psoas o dell’otturatore positivo dice dove si trova la punta, e perché un’appendicite retrocecale o pelvica può dare pochi segni anteriori.

8. Ecografia: il primo esame

L’ecografia viene per prima nei bambini, nelle giovani donne e in gravidanza. La sonda preme sulla fossa iliaca destra: un’appendice normale si appiattisce, una infiammata no. Cerca un tubo a fondo cieco di oltre 6 mm di diametro che non si comprime, un’immagine a bersaglio in sezione trasversale e grasso infiammato iperecogeno intorno. Il pannello mostra un esempio disegnato.

L’angolo del chirurgo: Un’appendice normale vista all’ecografia esclude bene l’appendicite; una non vista no. In gravidanza la risonanza sostituisce la TC.

9. TC: l’appendice sulla sezione

La TC con contrasto è l’esame più accurato nell’adulto. Il riquadro TC mostra una sezione assiale che passa per l’appendice, con i segni dell’appendicite disegnati: un tubo di oltre 6 mm con parete spessa che si impregna, grasso sfumato (imbibito) intorno e un appendicolita calcifico. Sposta il cursore per seguirla in alto e in basso.

L’angolo del chirurgo: La TC mostra anche ciò che cambia il piano: un ascesso (drenarlo prima) o aria libera da una perforazione.

10. Appendicectomia laparoscopica

Tre trocar (ombelico, sovrapubico, fossa iliaca sinistra). Trova l’appendice seguendo le tenie, apri una finestra nel mesoappendice, sigilla o clippa l’arteria appendicolare, metti due anse o una suturatrice alla base, seziona ed estrai l’appendice in un sacchetto.

L’angolo del chirurgo: Gli antibiotici da soli possono trattare casi selezionati non complicati, ma circa un terzo recidiva entro cinque anni; un fecalito o una perforazione richiedono la chirurgia.