Appendizitis: die Appendix, ihre Zeichen und die Operation

1. Zäkum und Appendix

Das Zäkum ist der blind endende unterste Teil des Dickdarms in der rechten Fossa iliaca und setzt sich nach oben als Colon ascendens fort. Die Appendix ist ein blind endender Schlauch von meist 6 bis 10 cm, der etwa 2 cm unterhalb der Ileozäkalklappe ins Zäkum mündet. Ihre Lage variiert, ihre Basis nie: die drei Tänien des Zäkums laufen genau dort zusammen.

Aus der Chirurgie: Im rechten Unterbauch verloren? Folgen Sie einer Tänie des Zäkums nach unten: sie führt immer zur Appendixbasis, offen wie laparoskopisch.

2. Wo die Spitze liegen kann

Die Basis bleibt, die Spitze kann in verschiedene Richtungen zeigen. Am häufigsten retrozäkal, hinter dem Zäkum; dann pelvin, über den Beckenrand Richtung Blase und Rektum; subzäkal; und prä- oder retroileal, zum Dünndarm hin. Die farbigen Pfeile zeigen diese Richtungen. Die Appendix dieses Modells verläuft nach medial, zum Ileum.

Aus der Chirurgie: Die Lage verändert das Bild: retrozäkal gibt Flankenschmerz und wenig Zeichen vorne; pelvin gibt Harnsymptome, Durchfall oder Schmerz bei der rektalen Untersuchung; der schwangere Uterus schiebt die Appendix nach oben Richtung rechter Oberbauch.

3. McBurney-Punkt

Ziehen Sie eine Linie von der Spina iliaca anterior superior (SIAS) zum Nabel und nehmen Sie den Punkt nach einem Drittel von der Spina aus. Das ist der McBurney-Punkt, die Hautprojektion der Appendixbasis, die direkt dahinter liegt.

Aus der Chirurgie: Der maximale Druckschmerz am McBurney-Punkt ist das klassische lokale Zeichen. Der offene Wechselschnitt ist darauf zentriert und teilt die drei flachen Bauchwandmuskeln entlang ihrer Fasern.

4. Die A. appendicularis

Die A. appendicularis entspringt der A. ileocolica, einem Ast der A. mesenterica superior. Sie verläuft im freien Rand der Mesoappendix bis zur Spitze. Sie ist eine Endarterie: kein anderes Gefäss kann einspringen.

Aus der Chirurgie: Weil sie eine Endarterie ist, verliert eine geschwollene Appendix schnell ihre Durchblutung. Bei der Appendektomie kontrolliert man diese Arterie, indem man die Mesoappendix nahe der Appendix durchtrennt.

5. Was schiefgeht: von der Obstruktion zur Perforation

Das Lumen wird verlegt (Kotstein oder geschwollenes lymphatisches Gewebe bei Jungen). Es wird weiter Schleim gebildet, der Druck steigt, erst die Venen, dann die Endarterie werden komprimiert, die Wand stirbt ab (Gangrän) und reisst schliesslich (Perforation): lokaler Abszess oder diffuse Peritonitis.

Aus der Chirurgie: Das Perforationsrisiko steigt mit der Zeit, vor allem nach 36 bis 48 Stunden und in den Extremen des Alters (Kleinkinder, Betagte), die zudem spät und atypisch kommen.

6. Der Schmerz und die Peritonealzeichen

Der Schmerz beginnt um den Nabel: die entzündete Appendix wird als Mitteldarmschmerz (T10) empfunden. Stunden später wandert er in den rechten Unterbauch, sobald die Entzündung das parietale Peritoneum erreicht. Dann kommen die Peritonealzeichen: Schmerz beim raschen Loslassen (Loslassschmerz, Blumberg) und Schmerz rechts beim Druck links (Rovsing).

Aus der Chirurgie: Der Alvarado-Score (Schmerzwanderung, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Druckschmerz, Loslassschmerz, Fieber, Leukozytose, Linksverschiebung; von 10) hilft: ≤ 4 macht eine Appendizitis unwahrscheinlich, ≥ 7 wahrscheinlich.

7. Psoas- und Obturatorzeichen

Eine Appendix auf dem Psoas schmerzt, wenn der Muskel gedehnt wird: rechte Hüfte in Linksseitenlage strecken (Psoaszeichen, typisch für die retrozäkale Appendix). Eine ins Becken hängende Appendix berührt den M. obturatorius internus: rechte Hüfte und Knie beugen und die Hüfte nach innen rotieren (Obturatorzeichen, typisch für die pelvine Appendix).

Aus der Chirurgie: Ein positives Psoas- oder Obturatorzeichen verrät, wo die Spitze liegt, und warum eine retrozäkale oder pelvine Appendizitis vorne wenig Zeichen machen kann.

8. Ultraschall: die erste Untersuchung

Bei Kindern, jungen Frauen und in der Schwangerschaft kommt der Ultraschall zuerst. Der Schallkopf drückt auf die rechte Fossa iliaca: Eine normale Appendix wird flach, eine entzündete nicht. Suchen Sie einen blind endenden Schlauch von mehr als 6 mm Durchmesser, der sich nicht komprimieren lässt, eine Kokarde im Querschnitt und helles, entzündetes Fett darum herum. Das Feld zeigt ein gezeichnetes Beispiel.

Aus der Chirurgie: Eine im Ultraschall gesehene normale Appendix schliesst eine Appendizitis gut aus; eine nicht gesehene nicht. In der Schwangerschaft ersetzt das MRI das CT.

9. CT: die Appendix im Schnittbild

Die CT mit Kontrastmittel ist bei Erwachsenen die genaueste Untersuchung. Das CT-Feld zeigt einen axialen Schnitt durch die Appendix, in den die Zeichen der Appendizitis eingezeichnet sind: ein Schlauch über 6 mm mit dicker, kontrastmittelaufnehmender Wand, verwaschenes (imbibiertes) Fett darum herum und ein verkalkter Appendikolith. Verschieben Sie den Regler, um ihr nach oben und unten zu folgen.

Aus der Chirurgie: Die CT zeigt auch, was den Plan ändert: einen Abszess (zuerst drainieren) oder freie Luft nach einer Perforation.

10. Laparoskopische Appendektomie

Drei Trokare (Nabel, suprapubisch, linker Unterbauch). Appendix entlang der Tänien finden, ein Fenster in die Mesoappendix machen, die A. appendicularis versiegeln oder clippen, zwei Schlingen oder einen Stapler an die Basis setzen, durchtrennen und die Appendix im Bergebeutel entfernen.

Aus der Chirurgie: Antibiotika allein können ausgewählte unkomplizierte Fälle behandeln, doch etwa ein Drittel kommt innert fünf Jahren wieder; ein Kotstein oder eine Perforation bedeuten Operation.