Appendicite : l’appendice, ses signes et l’opération

1. Le cæcum et l’appendice

Le cæcum est la partie la plus basse du gros intestin, un cul-de-sac dans la fosse iliaque droite qui se continue vers le haut par le côlon ascendant. L’appendice est un tube borgne de 6 à 10 cm, qui s’ouvre dans le cæcum environ 2 cm sous la valvule iléo-cæcale. Sa position varie, mais pas sa base : les trois bandelettes du cæcum convergent exactement sur elle.

Le coin du chirurgien: Perdu dans la fosse iliaque droite ? Suivez une bandelette du cæcum vers le bas : elle mène toujours à la base de l’appendice, en chirurgie ouverte comme en cœlioscopie.

2. Où peut se trouver la pointe

La base ne bouge pas ; la pointe peut s’orienter dans plusieurs directions. Rétro-cæcale, derrière le cæcum, la plus fréquente ; puis pelvienne, par-dessus le détroit supérieur vers la vessie et le rectum ; sous-cæcale ; et pré- ou rétro-iléale, vers l’intestin grêle. Les flèches de couleur montrent ces directions. L’appendice de ce modèle se dirige en dedans, vers l’iléon.

Le coin du chirurgien: La position change le tableau : rétro-cæcale, douleur du flanc et peu de signes en avant ; pelvienne, signes urinaires, diarrhée ou douleur au toucher rectal ; l’utérus gravide repousse l’appendice vers l’hypocondre droit.

3. Point de McBurney

Tracez une ligne de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) à l’ombilic et prenez le point situé au tiers, à partir de l’épine. C’est le point de McBurney, la projection cutanée de la base de l’appendice, située juste en arrière.

Le coin du chirurgien: La douleur maximale au point de McBurney est le signe local classique. L’incision de McBurney y est centrée et dissocie les trois muscles larges de l’abdomen dans le sens de leurs fibres.

4. L’artère appendiculaire

L’artère appendiculaire naît de l’artère iléo-colique, branche de la mésentérique supérieure. Elle chemine dans le bord libre du méso-appendice jusqu’à la pointe. C’est une artère terminale : aucun autre vaisseau ne peut prendre le relais.

Le coin du chirurgien: Comme c’est une artère terminale, un appendice gonflé perd vite sa vascularisation. Lors de l’appendicectomie, sectionner le méso-appendice au ras de l’appendice contrôle cette artère.

5. Ce qui se passe : de l’obstruction à la perforation

La lumière se bouche (stercolithe, ou tissu lymphoïde gonflé chez le jeune). Le mucus continue d’être sécrété, la pression monte, les veines puis l’artère terminale sont comprimées, la paroi se nécrose (gangrène) puis se rompt (perforation) : abcès local ou péritonite généralisée.

Le coin du chirurgien: Le risque de perforation augmente avec le temps, surtout après 36 à 48 heures et aux âges extrêmes (jeunes enfants, personnes âgées), qui consultent aussi tard et de façon atypique.

6. La douleur et les signes péritonéaux

La douleur débute autour de l’ombilic : l’appendice enflammé est ressenti comme une douleur de l’intestin moyen (T10). Quelques heures plus tard elle migre en fosse iliaque droite, quand l’inflammation atteint le péritoine pariétal. Apparaissent alors les signes péritonéaux : douleur au relâchement brutal de la main (Blumberg) et douleur en fosse iliaque droite en appuyant à gauche (Rovsing).

Le coin du chirurgien: Le score d’Alvarado (migration, anorexie, nausées, douleur, décompression, fièvre, leucocytose, déviation à gauche ; sur 10) aide : ≤ 4 rend l’appendicite peu probable, ≥ 7 probable.

7. Les signes du psoas et de l’obturateur

Un appendice posé sur le psoas fait mal quand on étire le muscle : étendre la hanche droite, patient couché sur le côté gauche (signe du psoas, typique de l’appendice rétro-cæcal). Un appendice qui pend dans le pelvis touche l’obturateur interne : fléchir hanche et genou droits et tourner la hanche en dedans (signe de l’obturateur, typique de l’appendice pelvien).

Le coin du chirurgien: Un signe du psoas ou de l’obturateur positif indique où se trouve la pointe, et pourquoi une appendicite rétro-cæcale ou pelvienne peut donner peu de signes en avant.

8. Échographie : le premier examen

L’échographie passe en premier chez l’enfant, la femme jeune et la femme enceinte. La sonde appuie sur la fosse iliaque droite : un appendice normal s’aplatit, un appendice inflammatoire non. Cherchez un tube borgne de plus de 6 mm de diamètre, incompressible, une image en cible en coupe transversale et une graisse inflammatoire hyperéchogène autour. Le panneau montre un exemple dessiné.

Le coin du chirurgien: Un appendice normal vu à l’échographie élimine bien l’appendicite ; un appendice non vu, non. Pendant la grossesse, l’IRM remplace le scanner.

9. Scanner : l’appendice sur la coupe

Le scanner injecté est l’examen le plus précis chez l’adulte. Le cadre scanner montre une coupe axiale passant par l’appendice, avec les signes d’appendicite dessinés : un tube de plus de 6 mm à paroi épaisse qui se rehausse, une graisse floue (infiltrée) autour et un stercolithe calcifié. Déplacez le curseur pour le suivre vers le haut et vers le bas.

Le coin du chirurgien: Le scanner montre aussi ce qui change la stratégie : un abcès (le drainer d’abord) ou de l’air libre après une perforation.

10. Appendicectomie laparoscopique

Trois trocarts (ombilic, sus-pubien, fosse iliaque gauche). Trouvez l’appendice en suivant les bandelettes, ouvrez une fenêtre dans le méso-appendice, coagulez ou clippez l’artère appendiculaire, placez deux anses ou une agrafeuse à la base, sectionnez et sortez l’appendice dans un sac.

Le coin du chirurgien: Les antibiotiques seuls peuvent traiter certains cas non compliqués, mais environ un tiers récidive dans les cinq ans ; un stercolithe ou une perforation imposent la chirurgie.