Apendicitis: el apéndice, sus signos y la operación

1. El ciego y el apéndice

El ciego es la parte más baja del intestino grueso, un fondo de saco en la fosa ilíaca derecha que sigue hacia arriba como colon ascendente. El apéndice es un tubo ciego, de 6 a 10 cm, que se abre al ciego unos 2 cm por debajo de la válvula ileocecal. Su posición varía, pero su base no: las tres tenias del ciego convergen justo en ella.

El rincón del cirujano: ¿Perdido en la fosa ilíaca derecha? Sigue una tenia del ciego hacia abajo: siempre lleva a la base del apéndice, en cirugía abierta y en laparoscopia.

2. Dónde puede estar la punta

La base no se mueve; la punta puede apuntar en distintas direcciones. La retrocecal, detrás del ciego, es la más frecuente; después la pélvica, por encima del borde de la pelvis hacia la vejiga y el recto; la subcecal; y la pre o retroileal, hacia el intestino delgado. Las flechas de colores muestran estas direcciones. El apéndice de este modelo va hacia dentro, hacia el íleon.

El rincón del cirujano: La posición cambia el cuadro: la retrocecal da dolor en el flanco y pocos signos por delante; la pélvica da síntomas urinarios, diarrea o dolor al tacto rectal; el útero gestante empuja el apéndice hacia el hipocondrio derecho.

3. Punto de McBurney

Traza una línea desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta el ombligo y toma el punto situado a un tercio desde la espina. Es el punto de McBurney, la proyección en la piel de la base del apéndice, que queda justo detrás.

El rincón del cirujano: El dolor máximo en el punto de McBurney es el signo local clásico. La incisión abierta de McBurney se centra en él y separa los tres músculos planos de la pared abdominal siguiendo sus fibras.

4. La arteria apendicular

La arteria apendicular nace de la ileocólica, rama de la mesentérica superior. Corre por el borde libre del mesoapéndice hasta la punta. Es una arteria terminal: ningún otro vaso puede suplirla.

El rincón del cirujano: Como es una arteria terminal, un apéndice hinchado pierde rápido su riego. En la apendicectomía, seccionar el mesoapéndice pegado al apéndice controla esta arteria.

5. Qué falla: de la obstrucción a la perforación

La luz se obstruye (un fecalito, o tejido linfoide hinchado en los jóvenes). Se sigue produciendo moco, sube la presión, se comprimen las venas y después la arteria terminal, la pared se necrosa (gangrena) y al final se rompe (perforación): absceso local o peritonitis generalizada.

El rincón del cirujano: El riesgo de perforación sube con el tiempo, sobre todo después de 36–48 horas y en los extremos de la vida (niños pequeños y ancianos), que además consultan tarde y con clínica atípica.

6. El dolor y los signos peritoneales

El dolor empieza alrededor del ombligo: el apéndice inflamado se siente como dolor del intestino medio (T10). Horas después migra a la fosa ilíaca derecha, cuando la inflamación llega al peritoneo parietal. Entonces aparecen los signos peritoneales: dolor al soltar la mano de golpe (rebote, Blumberg) y dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar la izquierda (Rovsing).

El rincón del cirujano: La escala de Alvarado (migración, anorexia, náuseas, dolor, rebote, fiebre, leucocitosis, desviación izquierda; sobre 10) ayuda: ≤ 4 hace poco probable la apendicitis, ≥ 7 la hace probable.

7. Los signos del psoas y del obturador

Un apéndice apoyado en el psoas duele al estirar el músculo: extiende la cadera derecha con el paciente sobre el lado izquierdo (signo del psoas, típico del apéndice retrocecal). Un apéndice que cuelga en la pelvis toca el obturador interno: flexiona cadera y rodilla derechas y rota la cadera hacia dentro (signo del obturador, típico del apéndice pélvico).

El rincón del cirujano: Un signo del psoas o del obturador positivo te dice dónde está la punta, y por qué una apendicitis retrocecal o pélvica puede dar pocos signos por delante.

8. Ecografía: la primera prueba

La ecografía va primero en niños, mujeres jóvenes y embarazadas. La sonda presiona la fosa ilíaca derecha: un apéndice normal se aplana, uno inflamado no. Busca un tubo ciego de más de 6 mm de diámetro que no se comprime, una imagen en diana en el corte transversal y grasa inflamada brillante a su alrededor. El panel muestra un ejemplo dibujado.

El rincón del cirujano: Ver un apéndice normal en la ecografía descarta bien la apendicitis; no verlo, no. En el embarazo, la resonancia sustituye al TAC.

9. TAC: el apéndice en el corte

La TAC con contraste es la prueba más precisa en adultos. El recuadro de TAC muestra un corte axial que pasa por el apéndice, con los signos de apendicitis dibujados: un tubo de más de 6 mm con la pared gruesa que realza, grasa turbia (trabeculada) a su alrededor y un apendicolito calcificado. Mueve el control deslizante para seguirlo hacia arriba y hacia abajo.

El rincón del cirujano: La TAC también muestra lo que cambia el plan: un absceso (drenarlo primero) o aire libre por una perforación.

10. Apendicectomía laparoscópica

Tres trócares (ombligo, suprapúbico, fosa ilíaca izquierda). Encuentra el apéndice siguiendo las tenias, abre una ventana en el mesoapéndice, sella o clipa la arteria apendicular, coloca dos lazos o una endograpadora en la base, secciona y saca el apéndice en una bolsa.

El rincón del cirujano: Los antibióticos solos pueden tratar casos seleccionados no complicados, pero alrededor de un tercio recidiva en cinco años; un fecalito o una perforación implican cirugía.