L'articulation de la hanche pour le chirurgien

1. Os de la hanche

La tête fémorale est profondément logée dans l’acétabulum de l’os coxal. Le col rejoint la diaphyse selon un angle d’environ 130° et est orienté vers l’avant de 10–15° (antéversion). Le grand trochanter est le repère osseux palpable sur la face latérale de la hanche ; le petit trochanter est situé en arrière et en dedans.

Le coin du chirurgien: Dans une prothèse de hanche, vous restaurez ces valeurs : cotyle à environ 40° d’inclinaison et 15° d’antéversion, tige respectant la version native, et longueur du membre mesurée à partir du petit trochanter.

2. Capsule et ligaments

La capsule est renforcée par trois ligaments qui s’enroulent en spirale autour du col : ilio-fémoral (le ligament en Y en avant, le ligament le plus solide du corps), pubo-fémoral (en bas) et ischio-fémoral (en arrière).

Le coin du chirurgien: Les luxations postérieures surviennent lorsque la hanche est en flexion et adduction (syndrome du tableau de bord, ou après une prothèse par voie postérieure). La réparation de la capsule postérieure et des rotateurs réduit ce risque.

3. Muscles fessiers

Le muscle grand fessier recouvre la face postérieure de la hanche ; il en est l’extenseur. En dessous, les muscles moyen et petit fessiers s’étendent de la face externe de l’ilium au grand trochanter : ce sont les abducteurs qui maintiennent le bassin horizontal en appui unipodal.

Le coin du chirurgien: Des abducteurs faibles ou lésés donnent une boiterie de Trendelenburg. Le nerf glutéal supérieur chemine entre les muscles moyen et petit fessiers à environ 5 cm au-dessus de la pointe du trochanter : ne dissociez pas le muscle moyen fessier plus haut.

4. Muscles pelvi-trochantériens

Retirez le muscle grand fessier et vous voyez une rangée de petits muscles horizontaux allant du bassin à la face postérieure du trochanter : muscle piriforme, muscle jumeau supérieur, muscle obturateur interne, muscle jumeau inférieur et muscle carré fémoral. Ce sont des rotateurs latéraux de la cuisse.

Le coin du chirurgien: Dans la voie postérieure, ces tendons sont désinsérés du trochanter, conservés sous forme de lambeau et réinsérés en fin d’intervention. La rotation interne du membre les met en tension et les éloigne du nerf sciatique.

5. Le nerf sciatique

Le nerf sciatique quitte le bassin par le grand foramen ischiatique, habituellement juste sous le muscle piriforme, et descend sur les muscles pelvi-trochantériens, à mi-distance entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter.

Le coin du chirurgien: La paralysie sciatique (surtout de son contingent fibulaire commun : pied tombant) est la lésion nerveuse de la voie postérieure. Sectionnez les rotateurs au ras de l’os et n’écartez jamais à l’aveugle en arrière de l’acétabulum postérieur.

6. Vascularisation de la tête fémorale

L’essentiel de la vascularisation de la tête fémorale provient de l’artère circonflexe fémorale médiale. Sa branche profonde chemine en arrière, le long du muscle obturateur externe et sous le muscle carré fémoral, et envoie de petits vaisseaux rétinaculaires qui remontent le long du col jusqu’à la tête.

Le coin du chirurgien: Une fracture intracapsulaire déplacée du col déchire les vaisseaux rétinaculaires : la tête peut se nécroser (ostéonécrose avasculaire). C’est pourquoi les fractures déplacées du col chez le sujet âgé sont traitées par arthroplastie, alors que les fractures trochantériennes (extracapsulaires) sont ostéosynthésées.