La articulación de la cadera para cirujanos

1. Huesos de la cadera

La cabeza femoral se aloja profundamente en el acetábulo del coxal. El cuello se une a la diáfisis con un ángulo de unos 130° y se orienta 10–15° hacia delante (anteversión). El trocánter mayor es la referencia ósea que palpas en la cara lateral de la cadera; el trocánter menor se sitúa por detrás y por dentro.

El rincón del cirujano: En una prótesis de cadera restableces estos valores: cotilo con unos 40° de inclinación y 15° de anteversión, vástago con su versión nativa, y la longitud de la pierna medida desde el trocánter menor.

2. Cápsula y ligamentos

La cápsula está reforzada por tres ligamentos que rodean en espiral el cuello: iliofemoral (el ligamento en Y por delante, el ligamento más fuerte del cuerpo), pubofemoral (por debajo) e isquiofemoral (por detrás).

El rincón del cirujano: Las luxaciones posteriores se producen con la cadera en flexión y aducción (lesión del salpicadero, o tras una prótesis por abordaje posterior). Reparar la cápsula posterior y los rotadores reduce este riesgo.

3. Músculos glúteos

El glúteo mayor cubre la parte posterior de la cadera; extiende la cadera. Por debajo, el glúteo medio y el menor van de la cara externa del ilion al trocánter mayor: los abductores que mantienen la pelvis nivelada cuando te apoyas sobre una pierna.

El rincón del cirujano: Unos abductores débiles o lesionados producen una marcha de Trendelenburg. El nervio glúteo superior discurre entre el medio y el menor unos 5 cm por encima de la punta del trocánter: no dividas el glúteo medio más arriba de ese punto.

4. Rotadores externos cortos

Retira el glúteo mayor y verás una fila de pequeños músculos horizontales que van de la pelvis a la parte posterior del trocánter: piriforme, gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado femoral. Rotan el muslo hacia fuera.

El rincón del cirujano: En el abordaje posterior estos tendones se desinsertan del trocánter, se conservan como un colgajo y se reparan al final. Rotar la pierna hacia dentro los tensa y los aleja del nervio ciático.

5. El nervio ciático

El nervio ciático sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, normalmente justo por debajo del piriforme, y desciende sobre los rotadores cortos, a medio camino entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor.

El rincón del cirujano: La parálisis del nervio ciático (sobre todo de la división peronea común: pie caído) es la lesión nerviosa del abordaje posterior. Secciona los rotadores cerca del hueso y nunca separes a ciegas por detrás del acetábulo posterior.

6. Irrigación de la cabeza femoral

La mayor parte de la sangre de la cabeza femoral procede de la arteria circunfleja femoral medial. Su rama profunda discurre por detrás, a lo largo del obturador externo y bajo el cuadrado femoral, y envía pequeños vasos retinaculares que ascienden por el cuello hasta la cabeza.

El rincón del cirujano: Una fractura intracapsular desplazada del cuello desgarra los vasos retinaculares: la cabeza puede necrosarse (necrosis avascular). Por eso las fracturas desplazadas del cuello en ancianos se tratan con prótesis, mientras que las fracturas trocantéreas (fuera de la cápsula) se fijan.