L'occhio: anatomia, movimenti oculari e paralisi

1. Le tonache dell'occhio

Il bulbo oculare ha tre tuniche: la resistente sclera bianca, in continuità anteriormente con la cornea trasparente; lo strato medio vascolare, l'uvea (iride, corpo ciliare, coroide); e la retina, lo strato nervoso che riveste la parte posteriore. Il gel vitreo riempie il segmento posteriore; l'umor acqueo riempie il segmento anteriore davanti al cristallino.

L’angolo del chirurgo: Lesione penetrante dell'occhio: pupilla a goccia o occhio ipotonico. Non premere mai sul bulbo: proteggilo con uno schermo e invia allo specialista — e niente RM se è possibile un corpo estraneo metallico.

2. Cornea, iride e angolo di drenaggio

La cornea fornisce circa due terzi del potere diottrico dell'occhio. L'umor acqueo, prodotto dal corpo ciliare dietro l'iride, passa attraverso la pupilla nella camera anteriore e defluisce all'angolo tra iride e cornea, attraverso il trabecolato nel canale di Schlemm.

L’angolo del chirurgo: Glaucoma acuto ad angolo chiuso: l'iride blocca l'angolo e la pressione sale rapidamente — occhio rosso e doloroso, aloni, pupilla fissa in media midriasi, nausea. È un'emergenza: abbassa la pressione con la terapia medica, poi iridotomia laser in entrambi gli occhi (l'altro occhio è ad alto rischio).

3. Cristallino e accomodazione

Il cristallino è sospeso alle fibre zonulari del corpo ciliare. Guardando da vicino, il muscolo ciliare si contrae, la zonula si rilassa e il cristallino elastico si arrotonda (accomodazione, insieme a miosi e convergenza: la triade della visione da vicino). Con l'età il cristallino si irrigidisce (presbiopia) e si opacizza (cataratta).

L’angolo del chirurgo: La chirurgia della cataratta — rimozione del cristallino opacizzato e impianto di una lente artificiale — è uno degli interventi più comuni al mondo. Un cristallino lussato verso l'alto e all'esterno suggerisce una sindrome di Marfan.

4. Retina, papilla ottica e arteria centrale della retina

I fotorecettori della retina convertono la luce in segnali; la macula, temporale alla papilla ottica, fornisce la visione centrale nitida. Le fibre nervose convergono sulla papilla ottica (la macchia cieca) ed escono come nervo ottico. L'arteria centrale della retina, ramo dell'arteria oftalmica, entra all'interno del nervo e irrora la retina interna; la coroide irrora gli strati esterni.

L’angolo del chirurgo: Occlusione dell'arteria centrale della retina: perdita visiva improvvisa e indolore, retina pallida con macchia rosso ciliegia alla macula — un ictus dell'occhio: work-up urgente per ictus e, nei pazienti anziani, escludi l'arterite a cellule giganti. Papilledema: papille edematose per ipertensione endocranica.

5. Sei muscoli muovono l'occhio

I quattro muscoli retti originano dall'anello tendineo all'apice dell'orbita; l'obliquo superiore si riflette attraverso la sua puleggia (troclea) e l'obliquo inferiore origina dal pavimento orbitario. Clinicamente ciascun muscolo si testa dove agisce in modo più puro: retto laterale guardando in fuori, retto mediale guardando in dentro, retto superiore e inferiore guardando in fuori e in alto o in basso, gli obliqui guardando in dentro e in basso (superiore) o in dentro e in alto (inferiore). Tocca un muscolo nel pannello.

L’angolo del chirurgo: LR6 SO4, il resto 3: il retto laterale è innervato dal nervo abducente, l'obliquo superiore dal nervo trocleare, tutti gli altri (e l'elevatore della palpebra) dal nervo oculomotore.

6. Paralisi del nervo oculomotore (III)

Una paralisi completa del terzo nervo cranico: ptosi, occhio in basso e in fuori e pupilla dilatata che non reagisce. Le fibre pupillari decorrono sulla superficie esterna del nervo: la compressione (aneurisma dell'arteria comunicante posteriore, erniazione uncale) colpisce precocemente la pupilla, mentre le paralisi microvascolari (diabetiche) di solito la risparmiano — ma una pupilla risparmiata non esclude un aneurisma, soprattutto quando la paralisi è parziale.

L’angolo del chirurgo: Una nuova paralisi del terzo nervo cranico che coinvolge la pupilla, dolorosa o meno, è un aneurisma dell'arteria comunicante posteriore fino a prova contraria: angio-TC o angio-RM in giornata. Anche le paralisi microvascolari sono spesso dolorose. Esegui imaging urgente per ogni paralisi parziale, ogni paziente sotto i 50 anni e chiunque sia privo di fattori di rischio vascolare, anche con pupilla risparmiata.

7. Paralisi del trocleare e dell'abducente

Quarto nervo: l'occhio colpito devia verso l'alto; la diplopia verticale è peggiore guardando in basso e all'interno (lettura, scale) e il capo si inclina verso il lato opposto a quello colpito. Il trauma cranico è la causa acquisita più frequente; sono comuni anche le paralisi congenite scompensate e quelle microvascolari. Sesto nervo: l'occhio devia all'interno e non riesce a guardare in fuori; la diplopia orizzontale è peggiore verso il lato colpito. Confronta entrambi nel pannello.

L’angolo del chirurgo: Il nervo abducente ha un lungo decorso subaracnoideo sopra l'apice della rocca: l'ipertensione endocranica può stirarlo da entrambi i lati, un falso segno localizzatore. Una nuova paralisi del sesto nervo in un bambino richiede imaging.

8. Le lacrime: l'apparato lacrimale

La ghiandola lacrimale, nella parte superolaterale dell'orbita, secerne le lacrime (le sue fibre parasimpatiche provengono dal nervo facciale tramite il ganglio pterigopalatino). L'ammiccamento spinge le lacrime medialmente verso i puntini lacrimali; esse drenano attraverso i canalicoli nel sacco lacrimale e lungo il dotto nasolacrimale nel meato inferiore del naso.

L’angolo del chirurgo: L'ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (occhio lacrimoso e appiccicoso nel lattante) di solito si risolve entro il primo compleanno; un sacco tumefatto e dolente all'angolo interno dell'occhio è una dacriocistite.