El ojo: anatomía, movimientos oculares y parálisis

1. Las capas del ojo

El globo ocular tiene tres capas: la esclera, blanca y resistente, que se continúa por delante con la córnea transparente; la capa media vascular, la úvea (iris, cuerpo ciliar, coroides); y la retina, la capa neural que tapiza la parte posterior. El gel vítreo llena el segmento posterior; el humor acuoso llena el segmento anterior, por delante del cristalino.

El rincón del cirujano: Lesión ocular penetrante: pupila en forma de lágrima o globo hipotónico. No presiones nunca el globo: protégelo con un escudo y deriva al paciente — y no hagas RM si es posible un cuerpo extraño metálico.

2. Córnea, iris y ángulo de drenaje

La córnea aporta unos dos tercios del poder de enfoque del ojo. El humor acuoso, producido por el cuerpo ciliar detrás del iris, fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior y drena por el ángulo entre el iris y la córnea, a través de la malla trabecular, hacia el canal de Schlemm.

El rincón del cirujano: Glaucoma agudo de ángulo cerrado: el iris bloquea el ángulo y la presión sube rápidamente: ojo rojo y doloroso, halos, pupila fija en midriasis media, náuseas. Es una urgencia: baja la presión con tratamiento médico y luego iridotomía láser en ambos ojos (el otro ojo tiene un riesgo alto).

3. Cristalino y acomodación

El cristalino cuelga de las fibras zonulares del cuerpo ciliar. Al mirar de cerca, el músculo ciliar se contrae, la zónula se relaja y el cristalino elástico se abomba (acomodación, junto con la miosis y la convergencia: la tríada de cerca). Con la edad el cristalino se endurece (presbicia) y se opacifica (catarata).

El rincón del cirujano: La cirugía de cataratas (extraer el cristalino opacificado e implantar uno artificial) es una de las operaciones más frecuentes del mundo. Un cristalino luxado hacia arriba y afuera sugiere un síndrome de Marfan.

4. Retina, papila óptica y arteria central de la retina

Los fotorreceptores de la retina convierten la luz en señales; la mácula, temporal a la papila óptica, proporciona la visión central nítida. Las fibras nerviosas convergen en la papila óptica (el punto ciego) y salen como nervio óptico. La arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica, entra por el interior del nervio e irriga la retina interna; la coroides irriga las capas externas.

El rincón del cirujano: Oclusión de la arteria central de la retina: pérdida de visión súbita e indolora, retina pálida con mancha rojo cereza en la mácula; es un ictus ocular: estudio urgente de ictus y, en pacientes mayores, descarta una arteritis de células gigantes. Papiledema: papilas edematosas por hipertensión intracraneal.

5. Seis músculos mueven el ojo

Los cuatro rectos nacen del anillo tendinoso en el vértice orbitario; el oblicuo superior gira en su polea (tróclea) y el oblicuo inferior nace del suelo de la órbita. Clínicamente, cada músculo se explora donde actúa de forma más pura: recto lateral mirando hacia fuera, recto medial mirando hacia dentro, rectos superior e inferior mirando hacia fuera y arriba o abajo, los oblicuos mirando hacia dentro y abajo (superior) o hacia dentro y arriba (inferior). Toca un músculo en el panel.

El rincón del cirujano: LR6 SO4, el resto 3: el recto lateral está inervado por el nervio abducens, el oblicuo superior por el nervio troclear y todos los demás (y el elevador del párpado) por el nervio oculomotor.

6. Parálisis del nervio oculomotor (III par)

Una parálisis completa del tercer par: ptosis, ojo hacia abajo y afuera y una pupila dilatada que no reacciona. Las fibras pupilares discurren por la superficie del nervio: la compresión (aneurisma de la arteria comunicante posterior, herniación uncal) afecta pronto a la pupila, mientras que las parálisis de pequeño vaso (diabéticas) suelen respetarla; pero una pupila respetada no descarta un aneurisma, sobre todo cuando la parálisis es parcial.

El rincón del cirujano: Una parálisis nueva del tercer par que afecta a la pupila, dolorosa o no, es un aneurisma de la arteria comunicante posterior mientras no se demuestre lo contrario: angio-TC o angio-RM en el mismo día. Las parálisis de pequeño vaso también suelen ser dolorosas. Haz imagen urgente de toda parálisis parcial, de todo paciente menor de 50 años y de cualquiera sin factores de riesgo vascular, aunque la pupila esté respetada.

7. Parálisis del troclear y del abducens

Cuarto par: el ojo afectado se desvía hacia arriba; la diplopía vertical empeora al mirar hacia abajo y hacia dentro (leer, bajar escaleras) y la cabeza se inclina hacia el lado contrario. El traumatismo craneal es la causa adquirida más frecuente; también son frecuentes las parálisis congénitas descompensadas y las de pequeño vaso. Sexto par: el ojo se desvía hacia dentro y no puede mirar hacia fuera; la diplopía horizontal empeora hacia el lado afectado. Compara ambos en el panel.

El rincón del cirujano: El nervio abducens tiene un largo trayecto subaracnoideo sobre el vértice del peñasco: la hipertensión intracraneal puede estirarlo en cualquiera de los dos lados, un falso signo localizador. Una parálisis nueva del VI par en un niño requiere pruebas de imagen.

8. Las lágrimas: el aparato lagrimal

La glándula lagrimal, en la parte superoexterna de la órbita, secreta las lágrimas (sus fibras parasimpáticas proceden del nervio facial a través del ganglio pterigopalatino). El parpadeo arrastra las lágrimas hacia dentro, hasta los puntos lagrimales; drenan por los canalículos al saco lagrimal y bajan por el conducto nasolagrimal hasta el meato inferior de la nariz.

El rincón del cirujano: La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (ojo lloroso y con legañas en un bebé) suele resolverse antes del primer año; un saco tumefacto y doloroso en el ángulo interno del ojo es una dacriocistitis.