L’œil : anatomie, oculomotricité et paralysies

1. Les tuniques de l’œil

Le globe comporte trois tuniques : la sclère, blanche et résistante, prolongée en avant par la cornée transparente ; la tunique moyenne vasculaire, l’uvée (iris, corps ciliaire, choroïde) ; et la rétine, la couche nerveuse qui tapisse le fond de l’œil. Le gel vitré remplit le segment postérieur ; l’humeur aqueuse remplit le segment antérieur, en avant du cristallin.

Le coin du chirurgien: Plaie pénétrante du globe : pupille en forme de larme ou œil hypotone. Ne jamais appuyer sur le globe : le protéger par une coque et adresser — et pas d’IRM si un corps étranger métallique est possible.

2. Cornée, iris et angle de drainage

La cornée assure environ les deux tiers du pouvoir réfractif de l’œil. L’humeur aqueuse, produite par le corps ciliaire en arrière de l’iris, traverse la pupille vers la chambre antérieure et se draine au niveau de l’angle iridocornéen, à travers le trabéculum, dans le canal de Schlemm.

Le coin du chirurgien: Glaucome aigu par fermeture de l’angle : l’iris obstrue l’angle et la pression monte rapidement — œil rouge douloureux, halos, pupille fixe en semi-mydriase, nausées. C’est une urgence : abaisser la pression par traitement médical, puis iridotomie laser des deux yeux (l’autre œil est à haut risque).

3. Cristallin et accommodation

Le cristallin est suspendu au corps ciliaire par les fibres zonulaires. En vision de près, le muscle ciliaire se contracte, la zonule se relâche et le cristallin élastique s’arrondit (accommodation, associée à la constriction pupillaire et à la convergence : la triade de la vision de près). Avec l’âge, le cristallin se rigidifie (presbytie) et s’opacifie (cataracte).

Le coin du chirurgien: La chirurgie de la cataracte — retrait du cristallin opacifié et implantation d’un cristallin artificiel — est l’une des opérations les plus pratiquées au monde. Un cristallin luxé vers le haut et en dehors évoque un syndrome de Marfan.

4. Rétine, papille optique et artère centrale de la rétine

Les photorécepteurs de la rétine convertissent la lumière en signaux ; la macula, en dehors de la papille optique, assure la vision centrale nette. Les fibres nerveuses convergent vers la papille (la tache aveugle) et la quittent sous forme de nerf optique. L’artère centrale de la rétine, branche de l’artère ophtalmique, pénètre dans le nerf et vascularise la rétine interne ; la choroïde vascularise les couches externes.

Le coin du chirurgien: Occlusion de l’artère centrale de la rétine : baisse brutale et indolore de la vision, rétine pâle avec tache rouge cerise maculaire — un AVC de l’œil : bilan d’AVC urgent et, chez le sujet âgé, éliminer une artérite à cellules géantes. Œdème papillaire : papilles œdémateuses par hypertension intracrânienne.

5. Six muscles mobilisent l’œil

Les quatre muscles droits naissent de l’anneau tendineux commun à l’apex orbitaire ; l’oblique supérieur se réfléchit dans sa poulie (trochlée) et l’oblique inférieur naît du plancher de l’orbite. Cliniquement, chaque muscle est testé dans la position où il agit le plus purement : droit latéral en regard en dehors, droit médial en regard en dedans, droits supérieur et inférieur en regard en dehors et en haut ou en bas, les obliques en regard en dedans et en bas (supérieur) ou en dedans et en haut (inférieur). Touchez un muscle dans le panneau.

Le coin du chirurgien: DL6 OS4, les autres 3 : le droit latéral est innervé par le nerf abducens, l’oblique supérieur par le nerf trochléaire, tous les autres (et le releveur de la paupière supérieure) par le nerf oculomoteur.

6. Paralysie du nerf oculomoteur (III)

Paralysie complète du nerf oculomoteur (III) : ptosis, œil en bas et en dehors, et pupille dilatée aréactive. Les fibres pupillaires cheminent à la périphérie du nerf : une compression (anévrisme de l’artère communicante postérieure, engagement temporal) atteint précocement la pupille, alors que les paralysies microvasculaires (diabétiques) l’épargnent habituellement — mais une pupille épargnée n’exclut pas un anévrisme, surtout si la paralysie est partielle.

Le coin du chirurgien: Une paralysie récente du III avec atteinte pupillaire, douloureuse ou non, est un anévrisme de l’artère communicante postérieure jusqu’à preuve du contraire : angioscanner ou angio-IRM le jour même. Les paralysies microvasculaires sont souvent douloureuses elles aussi. Imagerie urgente pour toute paralysie partielle, tout patient de moins de 50 ans et toute personne sans facteur de risque vasculaire, même si la pupille est épargnée.

7. Paralysies du trochléaire et de l’abducens

Quatrième nerf : l’œil atteint dévie vers le haut ; la diplopie verticale est maximale en regard en bas et en dedans (lecture, escaliers) et la tête s’incline du côté opposé à l’atteinte. Le traumatisme crânien est la cause acquise la plus fréquente ; les paralysies congénitales décompensées et microvasculaires sont également fréquentes. Sixième nerf : l’œil est dévié en dedans et ne peut regarder en dehors ; la diplopie horizontale s’aggrave du côté atteint. Comparez les deux dans le panneau.

Le coin du chirurgien: Le nerf abducens a un long trajet sous-arachnoïdien sur l’apex pétreux : une hypertension intracrânienne peut l’étirer d’un côté ou de l’autre, un faux signe de localisation. Une paralysie récente du VI chez un enfant impose une imagerie.

8. Les larmes : l’appareil lacrymal

La glande lacrymale, dans la partie supéro-latérale de l’orbite, sécrète les larmes (ses fibres parasympathiques proviennent du nerf facial via le ganglion ptérygopalatin). Le clignement balaie les larmes vers l’angle interne jusqu’aux points lacrymaux ; elles s’écoulent par les canalicules dans le sac lacrymal puis par le conduit lacrymonasal dans le méat inférieur du nez.

Le coin du chirurgien: L’obstruction congénitale du conduit lacrymonasal (œil larmoyant et collant chez le nourrisson) se résout habituellement avant le premier anniversaire ; un sac tuméfié et douloureux à l’angle interne de l’œil correspond à une dacryocystite.