Le cerveau : le rôle de chaque aire

1. Quatre lobes et le sillon central

Le sillon latéral (scissure de Sylvius) sépare le lobe temporal, en bas, des lobes frontal et pariétal, en haut ; le sillon central sépare le lobe frontal du pariétal. En arrière du sillon pariéto-occipital, mieux visible à la face médiale, se trouve le lobe occipital. L’hémisphère gauche est dominant pour le langage chez environ 95 % des droitiers et chez la plupart des gauchers.

Le coin du chirurgien: En IRM axiale, le sillon central se repère grâce au « bouton de la main » (hand knob), un renflement en oméga du gyrus précentral ; le gyrus précentral est plus épais que le postcentral.

2. Cortex moteur primaire : l’homoncule

Le gyrus précentral contient le cortex moteur primaire. Ses cellules pyramidales envoient le faisceau corticospinal à travers la capsule interne, le pédoncule cérébral et la pyramide, qui décusse dans la moelle allongée inférieure. Le corps y est représenté à l’envers : jambe et pied sur la face médiale (lobule paracentral), puis tronc, bras, une très vaste aire de la main, et la face juste au-dessus de la scissure de Sylvius. Touchez une partie du corps dans le panneau.

Le coin du chirurgien: Une lésion ici affaiblit le côté opposé dans le territoire représenté : un petit infarctus du « hand knob » peut simuler une paralysie nerveuse périphérique de la main. Des signes de neurone moteur central suivent : spasticité, réflexes vifs, signe de Babinski.

3. La sensibilité et le lobe pariétal

En arrière du sillon central, le gyrus postcentral est le cortex somesthésique primaire, organisé comme l’aire motrice. Le lobule pariétal supérieur construit une carte du corps dans l’espace ; le lobule pariétal inférieur (gyrus supramarginal et angulaire) réunit vision, audition et toucher — lecture, écriture et calcul.

Le coin du chirurgien: Gyrus angulaire dominant (gauche) : syndrome de Gerstmann — agraphie, acalculie, agnosie digitale, indistinction droite–gauche. Lésion pariétale non dominante (droite) : héminégligence de l’espace et de l’hémicorps gauches, souvent avec anosognosie.

4. Langage : Broca et Wernicke

Dans l’hémisphère dominant, l’aire de Broca (pars opercularis et pars triangularis du gyrus frontal inférieur) planifie la parole ; l’aire de Wernicke, dans la partie postérieure du gyrus temporal supérieur en arrière du cortex auditif primaire (gyrus de Heschl), la comprend. Des faisceaux de substance blanche comme le faisceau arqué les relient.

Le coin du chirurgien: Aphasie de Broca (expressive) : discours hésitant, laborieux, avec compréhension relativement préservée, souvent avec un déficit moteur facial et brachial droit. Aphasie de Wernicke (réceptive) : discours fluent mais dénué de sens et mauvaise compréhension, souvent sans déficit moteur. Aphasie de conduction : fluente, comprend, mais ne peut pas répéter.

5. La vision : le lobe occipital

Le cortex visuel primaire borde le sillon calcarin à la face médiale : la berge inférieure (gyrus lingual) reçoit le champ visuel supérieur, la berge supérieure (cunéus) le champ inférieur, et la macula est représentée au pôle occipital. Les aires ventrales comme le gyrus fusiforme reconnaissent les visages et les couleurs ; les aires dorsales suivent le mouvement et la position.

Le coin du chirurgien: Perte d’un lobe occipital : hémianopsie latérale homonyme controlatérale, souvent avec épargne maculaire. Des deux : cécité corticale avec pupilles normales, parfois niée par le patient (syndrome d’Anton). Lésions fusiformes bilatérales : prosopagnosie.

6. Le cortex préfrontal

En avant des aires motrices, le cortex préfrontal planifie, décide, maintient l’information en mémoire de travail et inhibe le comportement. Le cortex orbitofrontal, au-dessus des orbites, relie les décisions à l’émotion et à la récompense. Le champ oculomoteur frontal, dans le gyrus frontal moyen, oriente les deux yeux vers le côté opposé.

Le coin du chirurgien: Atteinte du lobe frontal (traumatisme, tumeur, démence frontotemporale) : apathie ou désinhibition, troubles du jugement, persévérations, réflexes archaïques. Une lésion aiguë du champ oculomoteur frontal dévie les yeux vers le côté de la lésion.

7. Mémoire et émotion : le système limbique

À la face médiale, un anneau de cortex autour du corps calleux et du tronc cérébral forme le lobe limbique. L’hippocampe, dans le lobe temporal médial, enregistre les nouveaux souvenirs ; ses efférences passent par le fornix vers les corps mamillaires puis vers le thalamus et le gyrus cingulaire (circuit de Papez). L’amygdale, juste en avant, associe peur et émotion à l’expérience.

Le coin du chirurgien: Maladie d’Alzheimer débutante : atrophie hippocampique et perte des nouveaux souvenirs. Une atteinte hippocampique bilatérale (encéphalite herpétique, hypoxie) ou mamillaire (carence en thiamine, Korsakoff) donne une amnésie antérograde sévère. La sclérose temporale mésiale est la cause la plus fréquente d’épilepsie pharmacorésistante chez l’adulte.

8. En profondeur : noyaux gris centraux et thalamus

Les noyaux gris centraux — noyau caudé, putamen et globus pallidus — modulent le mouvement par des boucles avec le cortex et le thalamus ; la substance noire leur fournit la dopamine. Le thalamus relaie presque toutes les voies vers le cortex : sensibilité, vision (corps géniculé latéral), audition (corps géniculé médial) et boucles motrices. Entre eux chemine la capsule interne.

Le coin du chirurgien: Maladie de Parkinson : perte de la dopamine nigrale → lenteur, rigidité, tremblement de repos. Maladie de Huntington : atrophie du noyau caudé. L’hémorragie hypertensive touche préférentiellement le putamen et le thalamus. Un petit infarctus de la capsule interne donne un AVC moteur pur de la face, du bras et de la jambe.

9. Tronc cérébral et cervelet

Le tronc cérébral contient toutes les voies entre le cerveau et la moelle spinale et les noyaux des nerfs crâniens III–XII : mésencéphale (III, IV), pont (V–VIII), moelle allongée (IX–XII), avec les centres de la respiration, de l’éveil et de la circulation. Le cervelet coordonne : le vermis contrôle le tronc et la marche, chaque hémisphère les membres du même côté.

Le coin du chirurgien: Les lésions du tronc cérébral donnent des signes croisés : une paralysie d’un nerf crânien du côté de la lésion avec un déficit moteur de l’hémicorps opposé. Hémisphère cérébelleux : ataxie homolatérale, tremblement intentionnel, adiadococinésie ; vermis : ataxie du tronc et marche élargie. L’hypertension intracrânienne peut engager les amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum.